FORMULIR PENDAFTARAN

DIKSAR XXXI PERBAKIN UNHAS

Nama Lengkap : .........................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................................
Fakultas/Jurusan : .........................................................................................................
Suku : .........................................................................................................
Golongan Darah : .........................................................................................................
Alamat Lengkap : .........................................................................................................
.........................................................................................................
No. Hp / WA : .........................................................................................................

Pengalaman Menenmbak
Klub Menembak
a. Berburu
...............................
.............................
: .........................................................................................................
b. Menembak Sasaran c. Lain-lain
................................. ...............................
.................................. ...............................

No Jenis Senjata Merk Kaliber Nomor Tanggal Keterangan

Keterangan: diisi bila mempunyai senjata

Bersama formulir ini harus dilampirkan pas foto berwarna sebanyak 2 lembar ukuran
3x4.

Makassar, 2021

Mengetahui:
Panitia Diksar XXXI
Calon Anggota

() ()
NPA: NIM:

Keterangan:
 Kontribusi Pendaftaran Rp 25.000/orang.
 Transkrip Nilai atau Daftar Nilai Terakhir (Foto Copy/lampiran .pdf & .jpg (online))
 Kartu Mahasiswa (Foto Copy/lampiran .pdf & .jpg (online))
 Batas Pengembalian Formulir: 17 Oktober 2021
 WAWANCARA SURAT BIODATA
No:
Nama : ……………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini:
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………… Nama : ………………………………
Fak./Jur. : ……………………………… Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………
Nilai : ……………………………… Jenis Kelamin : ………………………………
DIKSAR XXXI 2021

*Tanggal : ……………………………… Agama : ………………………………

*Waktu Wawancara : ……………………………… Alamat : ………………………………
No. Hp : ……………………………… PENDIDIKAN DASAR
Catatan(*) Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa PERSATUAN MENEMBAK INDONESIA
saya bersedia menjadi anggota Perbakin Unhas ANGKATAN XXXI
 Tanda (*) diisi oleh Pewawancara
dan mematuhi segala aturan yang berlaku, (DIKSAR XXXI)
sanggup menjalankan tugas-tugas organisasi yang
diberikan kepada saya dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Makassar, 2021
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan
Peserta Wawancara Pewawancara keinginan sendiri tanpa paksaan dan tekanan dari
siapapun.
Makassar, 2021

( ) ( )
NIM NPA Yang Membuat Pernyataan
PERSATUAN MENEMBAK INDONESIA
UNIVERSITAS HASANUDDIN

(
)
NIM
 BIODATA b. Non-Formal (kursus, pelatihan, dll.) Kesehatan:
a. Kondisi Fisik : Normal/Cacat (*)
Nama : ……………………………… Nama Tempat Tahun Jenis Cacat Fisik : ……………………….
Tanggal Lahir : ……………………………… b. Penyakit yang pernah diidap

Tempat Lahir : ………………………………

Data Keluarga
Alamat : ……………………………… a. Nama Ayah : ……………………….
……………………………… Alamat : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Jenis Kelamin : ……………………………… b. Nama Ibu : ……………………….
Alamat : ……………………….
Agama : ……………………………… c. Prestasi Pekerjaan : ……………………….
Suku : ……………………………… c. Jumlah Saudara : ……………………….
Nama Tempat Tahun Laki-laki : ……………………….
Fakultas : ……………………………… Perempuan : ……………………….
Anak Ke : ……………………….
Jurusan / Prodi : ………………………………
d. Nama Wali : ……………………….
Stambuk : ……………………………… Alamat : ……………………….

Hobi : ……………………………… Demikianlah biodata ini saya buat dengan

sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
Status : ………………………………
terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya
Tinggi Badan : ……………………………… bersedia menerima sanksi dari organisasi.
Pengalaman Organisasi:
Berat Badan : ……………………………… a. Organiasasi yang pernah diikuti Makassar, 2021
Gol. Darah : ……………………………… Nama Tempat Tahun Yang membuat
Pendidikan :
a. Formal
( )
Jenjang Tempat Tahun
SD Keterangan :
 Tanda (*) coret yang tidak perlu
SMP / MTs  Poin ‘d’ (wali) diisi jika ada
b. Keahlian dan lainnya
SMA / SMK