PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Alamat: Jl. Jend. A. Yani Km. 6 No. 23 Banjarmasin Kode Pos 70249
Telp. (0511) 3253680, 3260231, 3260232 Fax. 3263092
Email: wasnaker.provkalsel@gmail.com Web Site :http//nakertrans.kalselprov.go.id
 
BENTUK LAPORAN
Sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-Undang No. 7 Tahun 1981
Tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *)

1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan :

b. Alamat Perusahaan :

c. Kode Pos :

d. No. Telp. / Fax. :

2. Jenis Usaha :

3. a. Nama dan Alamat :

Pemilik Perusahaan

b. Nama dan Alamat :

Pengurus Perusahaan

4. a. Pendirian Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

b. Nomor Akte Pendirian :

c. Perpindahan Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

d. Alamat Lama Perusahaan :

*) Diisi oleh petugas

 (2)

5. Status Perusahaan Pusat Jumlah Cabang di Indonesia :

di luar Indonesia :
Cabang

6. Status Pemilikan

Swasta Asing, Negara …………. Yayasan Badan

Usaha
Persero Perum Koperasi Lainnya

Patungan dengan Perusahaan Daerah Perseorangan

Asing, Negara ……………..

7. Status Permodalan PMDN Swasta Nasional Joint

Venture
PMA Asal Negara ………………………………….

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN

1. Umum
Hubungan Kerja
Tenaga Kerja Kelompok Umur Tetap Tidak Tetap Jumlah
CPUH CPUBR CPUBL CPUH CPUBR CPUBL

≥ 18 th. -
Laki - Laki > 15 s/d < 18 th -
< 15 th. -
WNI
≥ 18 th. -
Wanita > 15 s/d < 18 th -
< 15 th. -
Laki - Laki -
WNA
Wanita -
Jumlah - - - - - - -
Keterangan :
PMDN : Penanaman Modal Dalam Negeri
PMA : Penanaman Modal Asing
CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian
CPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan
CPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan
 (3)

2. Waktu Kerja

7 jam/hari dan 40 jam/minggu Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40/jam
minggu kurang dari 12 jam/hari
8 jam/hari dan 40 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14 hari terus menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan

( ) Pesawat Uap ( ) Instalasi Listrik ( ) Bahan Beracun dan

Berbahaya
( ) Pesawat Angkat ( ) Instalasi Pemadam Kebakaran

( ) Pesawat Angkut ( ) Penyalur Petir ( ) Turbin

( ) Pesawat Lainnya ( ) Pembangkit Listrik ( ) Botol Baja

( ) Alat-Alat Berat ( ) Lift ( ) Perancah

( ) Motor ( ) Bejana Tekan ( ) Bahan Radio Aktif

4. Limbah Produksi

a. Limbah Produksi Padat Cair Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah Ada Tidak ada

c. Amdal Pernah Ada Tidak pernah

d. Sertifikat No.
Tanggal Bulan Tahun

5. Pengupahan

a. Jumlah Upah seluruhnya pekerja yang dibayarkan Rp.

b. Tingkat upah tertinggi Rp.
c. Tingkat upah terendah Rp.
d. Jumlah Pekerja Penerima UMP/UMK (Upah Minimum Propinsi/Kota/Kab) ……. Orang ( ……. % )

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan : 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah

7. Bonus / Gratifikasi : 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah < 1 Bulan Upah
 (4)

8. Fasilitas Perusahaan

a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja

P3K Dokter Pemeriksa Paramedis
Poliklinik Ahli/Petugas K3 Regu Pemadam Kebakaran
b. Fasilitas Kesejahteraan
Koperasi Karyawan Sarana Ibadah Olahraga dan Kesenian TPA
Unit KB Perusahaan Perumahan Karyawan Kantin

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )

BPJS KETENAGAKERJAAN
a. Mulai menjadi peserta : Tanggal Bulan Tahun

b. Nomor Pendaftaran :

c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja Keluarga

d. 1. Jaminan Kecelakaan Kerja A B C

2. Jaminan Kematian A B C
3. Jaminan Hari Tua A B C
4. Jaminan Pensiun A B C

BPJS KESEHATAN
a. Mulai menjadi peserta : Tanggal Bulan Tahun
b. Nomor pendaftaran :

c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja Keluarga

d. Jaminan Kesehatan : A B C

10. Program Pensiun

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11. Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hubungan Kerja PK PP KKB
b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan
Bipartit SPTP UK SPSI P2K3 Apindo

Keterangan :
A : Badan Penyelenggara adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
B : Badan Penyelenggara adalah selain Badan Penyelenggara
C : Ditanggung Sendiri SPTP : Serikat Pekerja Tingkat Prusahaan
KKB : Kesepakatan Kerja Bersama UK SPSI : Unit Kerja Serikat Pekerja
PK : Perjanjian Kerja Seluruh Indonesia
PP : Peraturan Perusahaan P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja
Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia
 (5)

12. Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang.
a. Jumlah = Orang : L= Orang ; P= Orang
b. Rincian rencana kebutuhan pekerja 12 bulan yang akan datang
Pendidikan HUBUNGAN KERJA
Nama WNI WNA PENCA

Jumlah
Kode *)
Jabatan SD SLTP SLTA D3 S-1

Tetap

Tetap
Tidak

Tidak

Tetap
Tidak
Tetap

Tetap

Tetap
13. Jumlah Pekerja dalam 12 Bulan terakhir
a. Jumlah = Orang : L= Orang ; P= Orang

b. Rincian keberadaan pekerja dalam 12 bulan terakhir

Pendidikan HUBUNGAN KERJA
Nama WNI WNA PENCA
Jumlah

Kode *)
Jabatan SD SLTP SLTA D3 S-1
Tetap

Tetap
Tidak

Tidak

Tetap
Tidak
Tetap

Tetap

Tetap

14. a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : Orang

b. Jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir : Orang

15. Program Pelatihan

a. Program Pelatihan bagi Pekerja Ada Tidak Ada

b. Program Pemagangan Ada Tidak Ada
c. Fasilitas Pelatihan Ada Tidak Ada
d. Program Peng-Indonesia-an Ada Tidak Ada

*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat

PENCA : Penyandang Cacat
 (6)

16. Perencanaan Kebutuhan Latihan bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )

Nama Latihan Kode *) Jumlah Pekerja

Orang

Orang

Orang

Orang

D. PENGESAHAN

1. Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya

……………………………………., ……………………………. 2017

2. *) a. Telah mendaftar di :
b. Nomor Pendaftaran :
c. Tanggal Pendaftaran
Tanggal Bulan Tahun

d. Kewajiban mendaftar kembali

Tanggal Bulan Tahun

3. Komentar

Banjarbaru, ……………………………………...
KEPALA DINAS,

Catatan :
1. *) Diisi oleh Petugas
2. Warna Putih untuk Pengusaha
3. Warna Kuning untuk Dinas Tenaga Kerja setempat
4. Warna Biru untuk Lembar Evaluasi Disnaker Provinsi