DATA PELAKU USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH

DINAS KOPERASI USAHA KECIL DAN MENENGAH

KABUPATEN LEBAK TAHUN 2021

I. Identitas Pelaku Usaha

1. Nama Lengkap :

2. Tempat Lahir :

3. Tanggal Lahir :

4. Umur :

5. Jenis Kelamin :

6. Pendidikan Terakhir :

7. Nomor NIK/KTP :

8. Nomor Kartu Keluarga (KK) :

9. Nomor NPWP :

10. Nama Ibu Kandung :

11. Status Pernikahan :

12. Nama Suami/Istri :

13. Nomor KTP Suami/Istri :

14. Pekerjaan Suami/Istri

15. Jumlah Anak Laki-Laki :

16. Jumlah Anak Perempuan :

17. Nomor Handphone (Aktif) : 1.

(bukan Nomor WA) 2.

3.

18. Nomor WA (Aktif) : 1.

19. Nomor Rekening Bank (Aktif) : 1.

2.

3.

20. Email :

21. Website :

22. Alamat Pelaku Usaha

- Jalan/Kp. Dan Nomor Rumah :

- RT/RW :

- Desa/Kelurahan :

- Kecamatan :

- Kabupaten :

- Provinsi :

- Kode Pos :
II. Identitas Usaha :

1. Nama Usaha :

2. Jenis Usaha :

2.1Makanan :

2.2Minuman :

2.3Fashion :

2.4Perdagangan :

2.5Jasa :

2.6Pertanian/Pangan :

2.7Perkebunan :

2.8Peternakan/Perikanan :

2.9Handycraft/Kerajinan :

2.1Lainnya :

3. Nomor Surat Keterangan Usaha (SKU) :

Tanggal SKU :

Pemberi Ijin SKU :

Masa Berlaku sampai dengan :

4. Nomor Izin Berusaha(NIB) :

Tanggal NIB :

Pemberi NIB :

Masa Berlaku sampai dengan :

5. Nomor Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK) :

Tanggal IUMK :

Pemberi Ijin IUMK :

Masa Berlaku sampai dengan :

6. Nomor PIRT :

Tanggal PIRT :

Pemberi Ijin PIRT :

Masa Berlaku sampai dengan :

7. Nomor Hak Merek :

Nama Merek :

Tanggal Hak Merek :

Pemberi Ijin Hak Merek :

Masa Berlaku sampai dengan :

8. Nomor Sertipikat Halal :

Tanggal Sertipikat Halal :

Pemberi Ijin :
 Masa Berlaku sampai dengan :

9. Nomor Uji Mutu dan Umur Simpan :

Tanggal Uji Mutu dan Umur Simpan :

Pemberi Ijin :

Masa Berlaku sampai dengan :

10. Ijin Lainnya :

11. Alamat Usaha

- Jalan/Kp. Dan Nomor Rumah :

- RT/RW :

- Desa/Kelurahan :

- Kecamatan :

- Kabupaten :

- Provinsi :

- Kode Pos :

III. Modal, Aset dan Pemasaran

1. Modal Awal :

- Pribadi :

- Bantuan/Hibah :

- Kerjasama :

- Pinjaman/Kredit :

- Lainnya :

2. Aset (Diluar Tanah dan Bangunan)

- Peralatan :

- Perlengkapan :

- Kendaraan : Motor Roda 2 Tahun...................... Rp...................................

: Motor Roda 3 Tahun...................... Rp...................................

: Kendaraan Roda 4, Tahun.............. Rp...................................

- Lainnya :

3. Bahan Baku :
 4. Kapasitas Produksi :

5. Luas Tempat Produksi (M2) :

6. Omset :

- Perbulan :

- Pertahun :

7. Keuntungan :

- Keuntungan Kotor :

- Keuntungan Bersih :

8. Wilayah Pemasaran :

- Lokal :

- Nasional :

- Eksport :

IV. Tenaga Kerja :

1. Jumlah Tenaga Kerja :

1 Laki-laki :

2 Perempuan :

2. Upah Kerja Per Bulan :

3. Jaminan Kesehatan :

4. Jaminan Ketenegakerjaan :

5. Pendidikan Tenaga Kerja :

1 SD :

2 SMP :

3 SLTA :

4 Sarjana :

5 Lainnya :

V. Lain-Lain :

1. Pernah Mendapatkan Bantuan : :

1. Bantuan Peralatan/Perlengkapan :

sebutkan.... :

2. Bantuan Legalitas Usaha :

-PIRT : Tahun Nomor :

-Hak Merek : Tahun Nomor :

-Sertifikat Halal : Tahun Nomor :

-Uji Mutu dan Umur Simpan : Tahun Nomor :

3. Bantuan Biaya Hidup

Sumber Dana APBD Kabupaten :

- BLT : Rp. Jumlah Tahun :

 - PKH : Rp. Jumlah Tahun :

- BPNT/Sembako : Rp. Jumlah Tahun :

- ......................... : Rp. Jumlah Tahun :

- BTT Covid 19 (UKM) : Rp. Jumlah Tahun :

Sumber Dana APBD Provinsi

- ......................... : Rp. Jumlah Tahun :

: Rp. Jumlah Tahun :

Sumber Dana APBN : Rp. Jumlah Tahun :

- BPUM ( Tahun .............) : Rp. Jumlah Tahun :

- ......................... Rp. Jumlah Tahun :

2. Kendala UMKM di Kabupaten Lebak :

.......................................................................

Petugas Pendata/Verifikasi Pelaku Usaha

.................................................... ...........................................

Mengetahui,

Camat Kepala Desa

Kecamatan.................................................. .....................................................

.................................................... ...........................................