PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nama Paket Pekerjaan : ……………………………………………………….

Nama Perusahaan : ……………………………………………………….

A. Administrasi

No. Uraian / Ketentuan yang Harus Dipenuhi Data Perusahaan M/TM

1 2 3 4
1 Pakta Integritas utuk Kerjasama KSO :
Perjanjian Kerja Sama Operasi yang memuat persentase KSO dan perusahaan :
yang mewakili KSO tersebut
a. Leader
Kualifikasi Usaha :
Prosentase KSO :

2 b. Anggota KSO
Kualifikasi Usaha :
Prosentase KSO :
c. Anggota KSO
Kualifikasi Usaha :
Prosentase KSO :
Ijin Usaha : SIUJK
a. Nomor :
3 b. Masa berlaku Ijin Usaha :
c. Instansi Pemberi Ijin :
d. Kualifikasi Usaha :
Nomor Induk Berusaha : SIUP/NIB
a. Nomor :
4
b. Masa Berlaku Ijin Usaha :
c. Instansi Pemberi Ijin :
Ijin Usaha Lainnya : SBU
a. Nomor :
b. Masa Berlaku Ijin Usaha :
5
c. Instansi Pemberi Ijin :
d. Kualifikasi Usaha :
e. Klasifikasi :
Perpajakan
a. Memiliki NPWP :
6
b. Memenuhi SPT :
c. KSWP (Valid/Tidak Valid) :
Memiliki Akta Perusahaan
a. Akte Pendirian Perusahaan
Nomor :
Tanggal Surat :
7 Notaris :
b. Akte Perubahan Terakhir
Nomor :
Tanggal Surat :
Notaris :
8 Pemilik Perusahaan :
9 Pengurus Perusahaan :
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir
a. Nomor :
10 b. Tanggal :
c. Nama Auditor Akuntan Publik :
b. Nilai Kekayaan Bersih :

Ket = M = Memenuhi, TM = Tidak Memenuhi

KELOMPOK KERJA (POKJA) PEMILIHAN……...….BP2JK WILAYAH JAWA BARAT Bandung, 2021
PT/CV…………………………………
B. PENGALAMAN PERUSAHAAN

Nama Paket Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………

Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………….

PT SARANA MULTI DAYA

PENGALAMAN KONTRAK ASLI BERITA ACARA

SERAH TERIMA
NO.
SHARING ADA / PEKERJAAN
NAMA PEKERJAAN TAHUN LOKASI NILAI (RP) (ADA/TDK ADA)
(%) NILAI TIDAK ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

KELOMPOK KERJA (POKJA) PEMELIHARAAN……….....BP2JK WILAYAH JAWA BARAT Bandung, 2021

PT/CV …………………………………………..