BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP)

NOMOR: /BAP/C/III/2022

Pada hari ini, .............. tanggal ....... bulan ................. tahun 2022, yang bertanda tangan di bawah ini
wakil-wakil dari instansi pemerintah dan wakil dari pelaku usaha, telah melakukan pengawasan
perizinan berusaha berbasis risiko :

I. KETERANGAN PERUSAHAAN
1 Nama Pelaku :
Usaha/Perusahaan
2 Alamat Lokasi Proyek :

3 Nama dan Kontak Penanggung :

Jawab di Lokasi proyek

II. PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO YANG MENJADI OBJEK PENGAWASAN

1 Nomor dan :
Tanggal
Penerbitan Nomor
Induk Berusaha
2 Nomor Kode :
Proyek
3 Kegiatan Usaha :

4 Bidang Usaha :

5 Persyaratan Dasar :
Perizinan Berusaha

6 Sertifikat :
Standar/Izin
7 Fasilitas No.
Penanaman Modal Tanggal:
8 Pemenuhan a.
Standar Usaha b.
c.
9 Pemenuhan a. Standar
Standar Produk b. Sertifikat
c. Lisensi
d. Pendaftaran Barang
e. Lain.lain

10 Nilai Rencana dan a. Nilai Rencana Investasi

Realisasi Investasi
b. Nilai Realisasi Investasi
-
c. Kesesuaian Nilai Realisasi Investasi di Lapangan:
(Sesuai/Tidak Sesuai)
11 Penyerapan Laki-Laki: Orang
Tenaga Kerja Perempuan: Orang
Total : Orang
 12 Kewajiban Divestasi
Pelatihan TKI
CSR
Kemitraan
Alih Teknologi
Pengelolaan Lingkungan
13 Penilaian a. Teknis
Kepatuhan Pelaku
Usaha b. Administrasi

III. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI DI PERUSAHAAN

IV. HASIL PENGAWASAN

V. DOKUMEN PENDUKUNG

VI. REKOMENDASI

Mengetahui Pemeriksa Tanda Tangan

Pimpinan/Penanggung 1. Koordinator DPMPTSP
Jawab Pelaku Usaha, Kabupaten Lampung Barat,
Nama
Jabatan
2. DPMPTSP Kabupaten Lampung Barat,
Nama
Jabatan
3. Wakil Instansi DPMPTSP
Kabupaten Lampung Barat,
Nama
Jabatan