PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Camat Gabun II Lenteng Agung Jagakarsa Telp : 021-78893561 Fax : 021-78893560
Email : p2kptk2jaksel@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos 12610

FORMULIR ISIAN
Lembar Data Kualifikasi (LDK)

A. Perizinan Izin Usaha

No Jenis Izin Klasifikasi
1 Aktivitas Perawatan Dan Jasa Perusahaan dan Produksi
Pemeliharaan Taman

Diisi dengan jenis dan klasifikasi izin yang dipersyaratkan

B. Sertifikat Badan 1. Memiliki Sertifikat Badan Usaha

Usaha, Pengalaman Kualifikasi Usaha SBU : Kecil
Kerja, Kemampuan Klasifikasi : Kecil
Dasar.
2. Pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak, kecuali bagi pelaku usaha yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun

3. Untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi Kualifikasi Usaha Menengah dan

Besar, memiliki Kemampuan Dasar (KD) dengan nilai KD sama dengan 3 x
NPt (Nilai pengalaman tertinggi) :
a. untuk kualifikasi Usaha Menengah, pengalaman pekerjaan sesuai
subklasifikasi SBU yang disyaratkan, atau
b. untuk kualifikasi Usaha Besar, pengalaman pekerjaan pada
subklasifikasi SBU yang disyaratkan dan jenis pekerjaan
……………………………………… [diisi sesuai jenis pekerjaan yang
disyaratkan] serta dapat mensyaratkan kegiatan pokok/key activities
…………………………………………… [diisi sesuai kegiatan pokok/key
activities yang disyaratkan], yang sesuai dengan persyaratan dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir.
c. Nilai KD paling kurang sama dengan HPS

C. NPWP dan 1. Memiliki NPWP

Kewajiban
Perpajakan 2. Telah memenuhi kewajiban perpajakan (SPT Tahunan) tahun Pajak 2022
D. Akta Pendirian Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta perubahan perusahaan (apabila
ada perubahan)

E. Surat Pernyataan Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau
yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil
Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara
F. Sisa Kemampuan Memenuhi Sisa Kemampuan Paket (SKP) dengan ketentuan :
Paket a. untuk badan usaha kecil KP = 5
b. untuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 N

KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan

N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat
bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir
 FORMULIR ISIAN
Lembar Data Pemilihan (LDP)

A. PAKET PEKERJAAN 1. Nama Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Taman

2. Uraian Singkat Pekerjaan : Pengerjaan, perawatan, dan pemeliharaan

pertamanan untuk Gedung Kantor

3. Lokasi Pekerjaan :
Detail Lokasi : Gedung P4 Jakarta Selatan
Kecamatan : Jagakarsa
Kelurahan : Lenteng Agung
Provinsi : DKI Jakarta

4. Jangka Waktu Pelaksanaan : 7 Hari Kalender

B. SUMBER Sumber Dana : APBD Provinsi DKI Jakarta pada DPA P4 Jakarta Selatan
PENDANAAN & Tahun Anggaran 2023
RINCIAN BIAYA Pagu : Rp. 137.830.865
HPS : Rp. 133.061.250
Rincian HPS :
No Jenis Barang/Jasa Satuan Volume Harga Pajak Jumlah Ket
1 1 m2 Pembangunan 350 M2 342.50 13.186. 133.061.
Taman Tipe A (0- 0 250 250
1000 m2)

Diisi dengan sumber pendanaan pelaksanaan pekerjaan, nilai pagu dana dan
nilai HPS.

C. 1. Rencana Jadwal Pelaksanaan PBJ yang memuat : (Format Terlampir)

a. Perencanaan Pengadaan
b. Persiapan Pengadaan
c. Persiapan Pemilihan
d. Proses Pemilihan
e. Pelaksanaan Kontrak
f. Serah Terima

D. MATA UANG 1. Mata uang yang digunakan Rupiah

PENAWARAN DAN
CARA 2. Pembayaran dilakukan dengan cara Sekaligus
PEMBAYARAN
E. MASA BERLAKU Masa berlaku penawaran selama 7 (tujuh) hari kalener
PENAWARAN
F. DOKUMEN 1. Pekerjaan utama yang diuraikan dalam metode pelaksanaan pekerjaan,
PENAWARAN yaitu :
No Pekerjaan Utama
1 Pemotongan pohon/tanaman lama
2 Pembersihan Lahan
3 Penambahan/pengurukan tanah
4 Penggemburan tanah
5 Pemasangan/instalasi untuk penyiraman tanaman
6 Pembuatan track untuk jalan kaki serta kursi taman
7 Penyiapan jenis-jenis tanaman
8 Proses penanaman
9 Finishing
 2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan utama :
No Nama Spesifikasi Jumlah Keterangan
1. Pahat
2. Palu
3 Pemotong Ubin
4 Meteran

3. Memiliki kemampuan menyediakan personel manajerial untuk pelaksanaan

pekerjaan, yaitu :
No Jenis Keahlian / Keahlian / Pengalaman Kemampuan
Keterampilan Spesifikasi Kerja Sesuai Manajerial
Jabatan (Tahun)
Tenaga Teknis
1. Tukang
2.
dst
F. SANGGAH, 1. Sanggah disampaikan melalui SPSE
SANGGAH
BANDING DAN 2. Tembusan sanggah dapat disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline)
PENGADUAN ditujukan kepada :
a. Pejabar Pembuat Komitmen pada paket pekerjaan Renovasi Keramik
Kantor
b. PA/KPA pada Instansi Pusat Pelatihan dan Pengembangan Pendidikan
Jakarta Selatan

3. Sanggah Banding disampiakan di luar aplikasi SPSE (offline) ditujukan

kepada : KPA Pusat Pelatihan dan Pengembangan Pendidikan Jakarta
Selatan
G. JAMINAN Tidak dipersyaratkan
PENAWARAN ASLI
(Apabila
Disyaratkan)
H. JAMINAN -
SANGGAH
BANDING