Portofolio, IK

Penyusunan Dokumen Rencana Pembangunan dan Pengembangan Perumahan dan Kawasan Permukiman
(RP3KP)
BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK
A. Identitas 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:

Pokja a. Pokja Pemilihan:
POKJA KONSULTANSI-PERKIM.01.2022
b. Alamat Pokja Pemilihan:

UNIT KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN,
GEDUNG SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN
TAPANULI SELATAN, KOMPLEK PERKANTORAN
PEMERINTAHAN TAPANULI SELATAN, JALAN
PROF. LAFRAN PANE – SIPIROK, SUMATERA
UTARA
c. Website LPSE:
https://lpse.tapselkab.go.id
Email : pokjaulpts.20@gmail.com
B. Lingkup 1.2 dan 7 Lingkup Pekerjaan:

Pekerjaan a. Nama paket pekerjaan:
Penyusunan Dokumen Rencana
Pembangunan dan Pengembangan
Perumahan dan Kawasan Permukiman
(RP3KP)
b. Uraian singkat dan lingkup pekerjaan:
Sesuai KAK
c. Lokasi pekerjaan:
Kabupaten Tapanuli Selatan.
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan: 150 (seratus
lima puluh) hari kalender sejak SPMK.
C. Sumber 2 1. Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:

Dana APBD Tahun Anggaran 2022
Kode Anggaran :
1.04.2.10.0.00.04.0000.5.1.02.02.08.0015
2. Pagu Anggaran:
Rp. 600.000.000 (Enam Ratus Juta Rupiah)
3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS):
Rp. 599.995.000,00 (Lima ratus Sembilan puluh
Sembilan juta Sembilan ratus Sembilan puluh
lima ribu rupiah)
- 18 - DOKUMEN KUALIFIKASI
(RP3KP)
D. Jumlah 3.14 Peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi (KSO):

anggota KSO Jumlah anggota KSO dapat dilakukan dengan batasan
paling banyak 3 (tiga) perusahaan dalam 1 (satu)
kerjasama operasi;
E. Persyaratan 13.2 A. Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas :

Kualifikasi 1. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-
undangan untuk menjalankan kegiatan/usaha:
a. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)
b. peserta yang berbadan usaha harus memiliki
SIUP atau Izin Usaha setara dibidang Jasa
Konsultan non-Konstruksi;
c. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU)
dengan Kualifikasi Usaha Kecil serta
disyaratkan Sub Bidang PR102/AL002 Jasa
Perencanaan Wilayah; PR104 Jasa
Pengembangan Pemanfaatan Ruang dan
1.SS.04 Sistem Informasi Geografi
2. Mempunyai Status Valid Keterangan Wajib Pajak
berdasarkan hasil konfirmasi status Wajib Pajak
untuk tahun Pajak 2021.
3. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor
dengan alamat yang benar, tetap dan jelas berupa
milik sendiri atau sewa.
4. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk
mengikatkan diri pada Kontrak yang dibuktikan
dengan:
a. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau
perubahannya;
b. Surat Kuasa apabila dikuasakan;
c. Bukti bahwa yang diberikan kuasa
merupakan pegawai tetap (apabila
dikuasakan); dan
d. Kartu Tanda Penduduk.
5. Menyetujui Pernyataan Pakta Integritas meliputi:
a. Tidak akan melakukan praktik korupsi,
kolusi, dan/atau nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika
mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses
pengadaan ini;
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara
(RP3KP)
bersih, transparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
dan
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan
dalam huruf a, b, dan c maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan
sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
6. Menyetujui surat pernyataan peserta yang berisi:

a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
b. badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi
daftar hitam;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan
usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
daftar hitam lain;
d. keikutsertaan yang bersangkutan tidak
menimbulkan pertentangan kepentingan;
e. yang bertindak untuk dan atas nama badan
usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
f. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan
sebagai pegawai Kementerian/ Lembaga/
Perangkat Daerah atau sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah
yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan Negara;
g. pernyataan lain yang menjadi syarat
kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Kualifikasi;
h. data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan maka direktur
utama/pimpinan perusahaan/pimpinan
koperasi, atau kepala cabang, dan seluruh
anggota Kemitraan bersedia dikenakan
sanksi administratif, sanksi pencantuman
(RP3KP)
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,

dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
7. Dalam hal Peserta melakukan Kemitraan harus
mempunyai perjanjian Kemitraan.
B. Syarat Kualifikasi Teknis:

1. memiliki pengalaman paling
kurang 1 (satu) pekerjaan
jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun
terakhir, baik di lingkungan
pemerintah atau swasta
termasuk pengalaman
subkontrak;
2. Pekerjaan yang serupa
(similar) berdasarkan jenis
pekerjaan, kompleksitas
pekerjaan, metodologi,
teknologi, atau karakteristik
lainnya yang bisa
menggambarkan kesamaan,
paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun
terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta,
termasuk pengalaman
subkontrak;
3. Nilai pekerjaan sejenis
tertinggi dalam kurun waktu
10 (sepuluh) tahun terakhir
paling kurang sama dengan
50% (lima puluh persen)
nilai total HPS;
4. Penyedia dengan kualifikasi
usaha kecil yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun
atau Penyedia untuk Agen
Pengadaan dari unsur Jasa
Konsultansi Non-konstruksi
Badan Usaha dan belum
(RP3KP)
memiliki pengalaman
dikecualikan dari butir 1)
huruf a) sampai dengan huruf
c) untuk nilai paket
pengadaan sampai dengan
paling banyak
Rp1.000.000.000,00 (satu
miliar rupiah)
b. Tenaga ahli yang dibutuhkan untuk Kegiatan

Penyusunan Rencana Pembangunan dan
Pengembangan Perumahan dan Kawasan
Permukiman (RP3KP) Kabupaten Tapanuli
selatan adalah :
1. Team Leader sekaligus Ahli
Perencanaan Kota sebanyak 1
(satu) orang yang memiliki
latar belakang pendidikan
Strata Satu (S1) Perencanaan
Wilayah dan Kota (Planologi),
dengan pengalaman kerja
minimal 5 (lima) tahun
dilengkapi dengan referensi
kerja dari pengguna jasa dan
mempunyai sertifikat
keahlian (SKA) Ahli Madya
Perencanaan Wilayah dan
Kota yang di terbitkan oleh
asosiasi profesi yang telah
terakreditasi oleh lembaga
yang berwenang (LPJK);
2. Ahli Perumahan dan
Permukiman sebanyak 1
(satu) orang, kualifikasi
Sarjana Teknik Strata Satu
(S1) Teknik Arsitektur
berpengalaman minimal 3
tahun dilengkapi dengan
referensi kerja dari pengguna
jasa dan memiliki Sertifikat
Keahlian (SKA) minimal Ahli
Muda Arsitektur yang di
terbitkan oleh asosiasi
profesi yang telah
terakreditasi oleh lembaga
yang berwenang (LPJK);
3. Ahli Pemetaan sebanyak 1
(satu) orang, kualifikasi S-1
Teknik Geodesi/Perencanaan
Wilayah dan Kota (Planologi)
(RP3KP)

minimal 3 (tiga) tahun
dilengkapi referensi kerja
dari pengguna jasa dan
mempunyai Sertifikat GIS
dengan Kompetensi minimal
sebagai Ahli Muda yang
diterbitkan oleh BNSP.
4. Ahli Sosial sebanyak 1 (satu)
orang, kualifikasi Strata Satu
(S1) Ilmu Sosial dengan
pengalaman kerja minimal 3
(tiga) tahun dilengkapi
dengan referensi kerja dari
pengguna jasa;
5. Ahli Statistik sebanyak
1(satu) orang, kualifikasi S- 1
Statistika/Matematika
minimal 3 (tiga) tahun
dilengkapi dengan referensi
kerja dari pengguna jasa;
c. Sementara itu, Tenaga Pendukung yang

dibutuhkan pada kegiatan ini adalah:
1. Asisten Tenaga Ahli sebanyak

1 (satu) orang, kualifikasi
minimal S-1 Perencanaan
minimal 1(satu) tahun;
2. Operator GIS, sebanyak 2
(dua) orang, kualifikasi
minimal S-1 Teknik
Geodesi/Perencanaan
minimal 1 (satu) tahun dan
memiliki sertifikat GIS
dengan kompetensi minimal
sebagai Operator/Teknisi
yang diterbitkan oleh BNSP;
3. Surveyor sebanyak 4 (empat)
orang, kualifikasi minimal
SMA/SMK dengan
pengalaman kerja minimal 3
(tiga) tahun;
4. Staf Administrasi dan Umum
sebanyak 1 (satu) orang,
kualifikasi minimal DIII
(RP3KP)
minimal 3 (tiga) tahun.

d. Memiliki kemampuan untuk menyediakan
peralatan (Jika diperlukan)
13.4.b Data kualifikasi yang diunggah (upload) pada fasilitas

pengunggahan lain:
1. Surat Perjanjian Kemitraan, untuk KSO;
2. Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas huruf
A
(RP3KP)
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
HAL NO IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

A. Identitas Pokja 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
a. Pokja Pemilihan:
b. Alamat Pokja Pemilihan:

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN,
GEDUNG SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN
TAPANULI SELATAN, KOMPLEK PERKANTORAN
PEMERINTAHAN TAPANULI SELATAN, JALAN
PROF. LAFRAN PANE – SIPIROK, SUMATERA
UTARA
c. Website LPSE:
https://lpse.tapselkab.go.id
Email : pokjaulpts.20@gmail.com
B. Lingkup Pekerjaan 1.2 Lingkup Pekerjaan:
a. Nama paket pekerjaan:
Penyusunan Dokumen Rencana Pembangunan dan

Pengembangan Perumahan dan Kawasan Permukiman
(RP3KP)
b. Uraian singkat dan lingkup pekerjaan:

Sesuai KAK
c. Lokasi pekerjaan:
Kabupaten Tapanuli Selatan.
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan: 150 (seratus
LIMA puluh) hari kalender sejak SPMK.
C. Sumber Dana 2 1. Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:
APBD Tahun Anggaran 2022
Kode Anggaran :
1.04.2.10.0.00.04.0000.5.1.02.02.08.0015
2. Pagu Anggaran:
Rp. 600.000.000 (Enam Ratus Juta Rupiah)
3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS):
Rp. 599.995.000,00 (Lima ratus Sembilan puluh
Sembilan juta Sembilan ratus Sembilan puluh lima
ribu rupiah)
- 39 - DOKUMEN SELEKSI
(RP3KP)
D. Mata Uang 19.1 Mata uang yang digunakan:

Penawaran Rupiah
E. Cara Pembayaran 19.2 Pembayaran dilakukan dengan cara:

Sekaligus
F. Masa Berlaku 20.1 1. Masa berlaku penawaran selama 45 (empat puluh

Penawaran dan lima) hari kalender sejak batas akhir pemasukan
Jangka Waktu Dokumen Penawaran
Pelaksanaan 2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan: 150 (seratus
lima puluh) hari kalender.
- 40 - DOKUMEN SELEKSI
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
SEKRETARIAT DAERAH
Komplek Perkantoran Pemerintahan Tapanuli Selatan, Jalan Prof. Lafran Pane Sipirok Kode Pos 22739
Email: setdakab@tapselkab.go.id | Website: www.tapselkab.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor : 027/007.07/POKJA KONSULTANSI-PERKIM.01.2022/III/2022
Pada hari ini SELASA Tanggal LIMA Bulan APRIL Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA,
POKJA KONSULTANSI-PERKIM.01.2022 Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Kabupaten Tapanuli Selatan:
1. Nama : MAHDI GULTOM, ST
NIP : 19810914011011009
2. Nama : HOMBANG M. TAMPUBOLON
NIP : 198909072010101002
3. Nama : SULHAN HARAHAP, S.Sos
NIP : 19860730201001001
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tapanuli Selatan Nomor 188.45/410/KPTS/Tahun
2020 Tanggal 07 September 2020 Tentang Personil Pengelola Pengadaan Barang/Jasa
Pada Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan telah
melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi, untuk pekerjaan:
ID PAKET RUP : 33589896
NAMA PEKERJAAN : PENYUSUNAN DOKUMEN RENCANA PEMBANGUNAN DAN
PENGEMBANGAN PERUMAHAN DAN KAWASAN
PERMUKIMAN (RP3KP)
SATUAN KERJA : DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMAN DAERAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
LOKASI PEKERJAAN : TAPANULI SELATAN
NILAI TOTAL HPS : Rp.559.995.000,-
SUMBER PENDANAAN : APBN TAHUN ANGGARAN 2022
KODE TENDER : 2694597
Evaluasi Kualifikasi meliputi Evaluasi Administrasi/Legalitas dan Evaluasi Kualifikasi

Teknis yang dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Tata Cara dan Ketentuan Evaluasi, sebagaimana disebutkan dalam Dokumen
Pemilihan BAB III. Instruksi Kepada Peserta (IKP) Angka 18, dan BAB VIII. Tata
Cara Evaluasi Kualifikasi;
2. Dari 18 Peserta yang mendaftar, terdapat 17 Peserta yang memasukkan Data
Kualifikasi, yaitu sebagai berikut:
-1-
No Nama Peserta Keterangan
TIDAK
MENGIRIMKAN
1 CV. EKA GAUTAMA CONSULTANT
DOKUMEN
KUALIFIKASI
TIDAK
MENGIRIMKAN
2 CV. CIPTA PURNAMA MANDIRI
DOKUMEN
KUALIFIKASI
1. Tanggal Surat
Pernyataan (11 Januari
2022) mendahului
tanggal mulai
Pengumuman
Prakualifikasi Peket (25
Maret 2022) 2. Tanggal
Surat Permohonan
Pembuktian (18 Januari
2022) mendahului
3 CV. Madani Callysta Saibuyun tanggal mulai
Pengumuman
Prakualifikasi Paket (25
Maret 2022) 3. Peserta
mengupload Lampiran
Igub No 9 /INSTR/2022
ttg PPKM Level 4 yang
masa berlakunya
berakhir ( 8 Maret s/d 14
Maret 2022)
TIDAK
MENGIRIMKAN
4 BHARATA MAHAKARYA Consultant
DOKUMEN
KUALIFIKASI
5 PT. BUMI TORAN KENCANA
6 cv.hosmap
Tidak melampirkan
7 PT. ARTEK UTAMA
SPT Tahun 2021
TIDAK
MENGIRIMKAN
8 GADING MAS
DOKUMEN
KUALIFIKASI
9 PT. TRIJAYA UTAMA KONSULTAN
TIDAK
MENGIRIMKAN
10 PT. KRIDA KARYA ADVISORY
DOKUMEN
KUALIFIKASI
11 PT. CITA KREASI LATENA
belum memenuhi
12 PT. AGRA ARTHA ABADI kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir
-2-
(SPT Tahunan) tahun
2021
Tidak melengkapi
13 PT. Gamma Engineering
syarat kualifikasi
Tidak memenuhi Syarat
Dokumen Kualifikasi
BAB III. IKP Huruf C :
PENYAMPAIAN
DATA KUALIFIKASI
Nomor : 13.4 Pengisian
Data Kualifikasi ,
terindikasi penggunaan
14 PT Trisakti Pilar Persada satu Materai dengan
Nomor Seri :
3DDECAJX048425936
untuk dokumen yang
berbeda, sehingga
bententangan dengan
UU RI Nomor 10 Tahun
2020 Tentang Bea
Materai.
belum memenuhi
kewajiban perpajakan
15 CV. PELITA BUANA tahun pajak terakhir
(SPT Tahunan) tahun
2021
belum memenuhi
kewajiban perpajakan
16 cv.citra pramatra tahun pajak terakhir
(SPT Tahunan) 2021
Tidak melampirkan
17 PT. YASRA INTERNATIONAL SPT Tahunan (Tahun
2021)
3. Kesimpulan dari hasil Evaluasi ditetapkan sebagaimana Lampiran Berita Acara ini;
4. Peserta yang lulus Evaluasi selanjutnya diundang untuk menghadiri Pembuktian
Kualifikasi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada Hari, Tanggal dan Bulan
sebagaimana tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
UKPBJ PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
MAHDI GULTOM, ST __________DTO___________

NIP. 19810914011011009
HOMBANG M. TAMPUBOLON __________DTO___________

NIP. 198909072010101002
SULHAN HARAHAP, S.Sos ___________DTO__________

NIP. 19860730201001001
-3-
FORMULIR EVALUASI KUALIFIKASI

NAMA TENDER : PENYUSUNAN DOKUMEN RENCANA
PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN
PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
(RP3KP)
JENIS PENGADAAN : Jasa Konsultansi Badan Usaha
METODE TENDER : Prakualifikasi Dua File - Kualitas dan Biaya
K/L/P/D : KABUPATEN TAPANULI SELATAN
PERMUKIMAN DAERAH KABUPATEN TAPANULI
UKPBJ
SELATAN
PEMERINTAH
NILAI PAGU PAKET : Rp.600.000.000,00
KABUPATEN
NILAI HPS PAKET : Rp.559.995.000,00 TAPANULI
SUMBER DANA : APBD SELATAN
TAHUN ANGGARAN : 2022
JENIS KONTRAK : LUMSUM
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN TAPANULI SELATAN
NAMA
PESERTA
: PT. BUMI TORAN KENCANA
P 05
ALAMAT : Jln. Bunga Cempaka No.31-E Medan
HASIL EVALUASI
MASA
KESESUAIAN
NO URAIAN EVALUASI BERLAKU KETERANGAN
TIDAK
MASIH HABIS SESUAI
SESUAI
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
1 ✓ ✓ LULUS
(IUJK)
SERTIFIKAT BADAN USAHA
2 ✓ ✓ LULUS
(SBU)
3 NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) ✓ ✓ LULUS
4 MEMILIKI NPWP ✓ LULUS
MELUNASI PAJAK TAHUN

5 ✓ LULUS
TERAKHIR
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR
6 ✓ LULUS
HITAM
MEMPUNYAI ATAU MENGUASAI
TEMPAT USAHA / KANTOR
7 DENGAN ALAMAT YANG BENAR, ✓ LULUS
TETAP DAN JELAS BERUPA MILIK
SENDIRI ATAU SEWA
8 PERJANJIAN KERJASAMA (KSO) - - - - NON KSO
AKTA PENDIRIAN BADAN USAHA

9 ✓ LULUS
DAN/ATAU PERUBAHANNYA
-4-
(RP3KP)
PERMUKIMAN DAERAH KABUPATEN TAPANULI UKPBJ
SELATAN PEMERINTAH
KABUPATEN
NILAI HPS PAKET : Rp.559.995.000,00
SUMBER DANA : APBD
TAPANULI
TAHUN ANGGARAN : 2022 SELATAN
NAMA
PESERTA
: cv.hosmap
P
06
______
ALAMAT : Jl. Setiabudi Komplek Tasbi I Blok PP No. 10 Lt. I Medan
HASIL EVALUASI
MASA
KESESUAIAN
TIDAK
MASIH HABIS SESUAI
SESUAI
1 ✓ ✓ LULUS
(IUJK)
2 ✓ ✓ LULUS
(SBU)

5 ✓ LULUS
TERAKHIR
6 ✓ LULUS
HITAM
SENDIRI ATAU SEWA

9 ✓ LULUS
-5-
(RP3KP)
SELATAN PEMERINTAH
KABUPATEN
SUMBER DANA : APBD
TAPANULI
NAMA
P PESERTA
: PT. TRIJAYA UTAMA KONSULTAN
09 Jl. Gaperta No.101 Kelurahan Helvetia Tengah/ Kecamatan Medan

______ ALAMAT : Helvetia
HASIL EVALUASI
MASA
KESESUAIAN
TIDAK
MASIH HABIS SESUAI
SESUAI
1 ✓ ✓ LULUS
(IUJK)
2 ✓ ✓ LULUS
(SBU)

5 ✓ LULUS
TERAKHIR
6 ✓ LULUS
HITAM
SENDIRI ATAU SEWA

9 ✓ LULUS
-6-
(RP3KP)
SELATAN PEMERINTAH
KABUPATEN
SUMBER DANA : APBD
TAPANULI
NAMA
P PESERTA
: PT. CITA KREASI LATENA
11
______ ALAMAT : Jl. Setiabudi Komplek Tasbi I Blok PP – 9 Lt. 1 Medan 20122
HASIL EVALUASI
MASA
KESESUAIAN
TIDAK
MASIH HABIS SESUAI
SESUAI
1 ✓ ✓ LULUS
(IUJK)
2 ✓ ✓ LULUS
(SBU)

5 ✓ LULUS
TERAKHIR
6 ✓ LULUS
HITAM
SENDIRI ATAU SEWA

9 ✓ LULUS
-7-
Lampiran Hasil Evalusi Kualifikasi Teknis di Excell
-8-
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS (FILE 1)

Pada hari ini RABU Tanggal DUA PULUH Bulan JAPRIL Tahun DUA RIBU DUA PULUH
DUA, POKJA KONSULTANSI-PERKIM.01 Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
NIP : 19810914011011009
NIP : 198909072010101002
NIP : 19860730201001001
melaksanakan Evaluasi Penawaran File 1, untuk pekerjaan:
PERMUKIMAN (RP3KP)
A. Evaluasi Administrasi:
Seleksi BAB III. Instruksi Kepada Peserta (IKP) Angka 24;
2. Kesimpulan dari hasil Evaluasi Administrasi dapat diketahui bahwa Peserta
yang lulus adalah sebagai berikut:
Pimpinan
No Nama Peserta Alamat Perusahaan
Perusahaan
Jl. Setia Budi Komp.Tasbi I Blok PP
No.10 Lt I Kel. Tanjung Rejo, Kec. SYAHRAN
1 CV. HOSMAP Medan Sunggal SIMATUPANG
PT. TRIJAYA
Jl. Gaperta No. 101 RT.000 RW.00 M.KURNIAWAN
2 UTAMA
GINTING
KONSULTAN
JL.SETIA BUDI COMP.TASBI I BLOK PP
PT.CITA KREASI NO.9 LT.I.KEL.TANJUNG REJO, ABDUL RAHMAN
3 KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
LATENA GINTING
-1-
B. Evaluasi Teknis;
SELEKSI BAB III. Instruksi Kepada Peserta (IKP) Angka 25;
2. Kesimpulan dari hasil Evaluasi Teknis dapat diketahui bahwa Peserta yang
lulus adalah sebagai berikut:
3.
No Nama Peserta Alamat Perusahaan Skor Teknis

Jl. Setia Budi Komp.Tasbi I Blok PP No.10 Lt I
1 CV. HOSMAP Kel. Tanjung Rejo, Kec. Medan Sunggal 90
PT. TRIJAYA
Jl. Gaperta No. 101 RT.000 RW.00
2 UTAMA 90
KONSULTAN
JL.SETIA BUDI COMP.TASBI I BLOK PP NO.9
PT.CITA
LT.I.KEL.TANJUNG REJO, KECAMATAN
3 KREASI MEDAN SUNGGAL 90
LATENA
C. Kesimpulan Evaluasi
Dari hasil evaluasi, Pokja Pemilihan menetapkan Peserta yang memenuhi

persyaratan penawaran file 1, yaitu sebagai berikut:
Pimpinan Skor
No Nama Peserta Alamat Perusahaan
Perusahaan Teknis
Jl. Setia Budi Komp.Tasbi I Blok
PP No.10 Lt I Kel. Tanjung Rejo, SYAHRAN
1 CV. HOSMAP Kec. Medan Sunggal 90
SIMATUPANG
PT. TRIJAYA Jl. Gaperta No. 101 RT.000

M.KURNIAWAN
2 UTAMA RW.00 90
GINTING
KONSULTAN
JL.SETIA BUDI COMP.TASBI I
BLOK PP NO.9
PT.CITA KREASI ABDUL RAHMAN
3 LT.I.KEL.TANJUNG REJO, 90
LATENA KECAMATAN MEDAN SUNGGAL GINTING
POKJA KONSULTANSI-PERKIM.01
-2-
MAHDI GULTOM, ST _________DTO_____________

NIP. 19810914011011009
HOMBANG M. TAMPUBOLON _________DTO_____________

NIP. 198909072010101002
SULHAN HARAHAP, S.Sos _________DTO_____________

NIP. 19860730201001001
-3-
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN (FILE 2)

Pada hari ini KAMIS Tanggal DUA PULUH SATU Bulan APRIL Tahun DUA RIBU DUA
PULUH SATU, POKJA KONSULTANSI-PERKIM.01 Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan:
NIP : 19810914011011009
NIP : 198909072010101002
NIP : 19860730201001001

melaksanakan Evaluasi Penawaran File 2, untuk pekerjaan:
PERMUKIMAN (RP3KP)
Dengan penjelasan sebagai berikut:

Pemilihan BAB III. Instruksi Kepada Peserta (IKP) Huruf E Angka 28;
2. Kesimpulan dari hasil Evaluasi Penawaran File 2 dapat diketahui bahwa Peserta yang
lulus adalah sebagai berikut:
-1-
Nilai
Skor
No Nama Peserta Alamat Perusahaan Penawaran Keterangan
Harga
(Rp.)
Jl. Setia Budi Komp.Tasbi I
Blok PP No.10 Lt I Kel.
PT.CITA KREASI 597.432.000,00
1 Tanjung Rejo, Kec. Medan 100,00 LULUS
LATENA Sunggal
PT. TRIJAYA Jl. Gaperta No. 101 RT.000

RW.00
598.752.000,00
2 UTAMA 99,77 LULUS
KONSULTAN
JL.SETIA BUDI COMP.TASBI I
BLOK PP NO.9
LT.I.KEL.TANJUNG REJO, 599.143.600,00
3 CV. HOSMAP KECAMATAN MEDAN 99,71 LULUS
SUNGGAL
MAHDI GULTOM, ST ________DTO______________

NIP. 19810914011011009
HOMBANG M. TAMPUBOLON ________DTO______________

NIP. 198909072010101002
SULHAN HARAHAP, S.Sos ________DTO______________

NIP. 19860730201001001
-2-
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

Pada hari ini SENIN Tanggal SEMBILAN Bulan MEI Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA,
POKJA KONSULTANSI-PERKIM.01 Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
NIP : 19810914011011009
NIP : 198909072010101002
NIP : 198660730201001001
melakukan Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga untuk pekerjaan:
PERMUKIMAN (RP3KP)
1. Hasil dari Negosiasi Teknis sebagai berikut:

--
2. Hasil Negosiasi Biaya sebagai berikut:
Pt. citra kreasi latena
a. Nilai Total HPS : Rp. 599.995.000,,-
b. Nilai Penawaran: Rp. 597.432.000 (99,57%)
c. Nilai Penawaran Terkoreksi: Rp. 597.432.000 (99,57%)
d. Nilai Negosiasi Biaya: Rp. 597.432.000 (99,57%)
-1-
MAHDI GULTOM, ST ________DTO___________

NIP. 19810914011011009
HOMBANG M. TAMPUBOLON ________DTO___________

NIP. 198909072010101002
SULHAN HARAHAP, S.Sos ________DTO___________

NIP. 198660730201001001
-2-
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (KUALIFIKASI)

Pada hari ini SELASA Tanggal DUA PULUH SEMBILAN Bulan MARET Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, POKJA KONSULTANSI-PERKIM.01 Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan:
NIP : 19810914011011009
NIP : 198909072010101002
NIP : 19860730201001001

melaksanakan Pemberian Penjelasan Kualifikasi, untuk:

PENGEMBANGAN PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
(RP3KP)
SATUAN KERJA : DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN

DAERAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
Pemberian Penjelasan Kualifikasi dilaksanakan secara online melalui aplikasi Sistem
Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) pada Layanan Pengadaan Secara Elektronik
(LPSE) Kabupaten Tapanuli Selatan (website: www.lpse.tapselkab.go.id), yaitu sebagai
berikut:
1. Peserta Peserta Pemberian Penjelasan adalah Penyedia yang
teregistrasi pada LPSE dan mendaftar untuk mengikuti
Tender pekerjaan sebagaimana tersebut di atas.
2. Waktu Pelaksanaan Pemberian Penjelasan dimulai dari pukul 10.00 WIB
s/d pukul 11.00WIB.
3. Penjelasan Penjelasan yang disampaikan Pokja sebagaimana
Dokumen terlampir dalam lampiran Berita Acara ini.
Pemilihan
4. Pertanyaan Peserta Pertanyaan-pertanyaan yang disampaikan Peserta
sebagaimana terlampir dalam lampiran Berita Acara
ini.
-1-
5. Jawaban Pokja Jawaban-jawaban yang disampaikan Pokja terhadap
pertanyaan-pertanyaan Peserta sebagaimana
terlampir dalam lampiran Berita Acara ini.
6. Kesimpulan Pemberian 1. Dari tahapan pemberian penjelasan, tidak ada

Penjelasan pertanyaan dari Peserta;
2. Pokja Pemilihan berkesimpulan bahwa Peserta
telah memahami dan menyepakati ketentuan-
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen
Kualifikasi;
3. Berita Acara Pemberian Penjelasan ini menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan pekerjaan sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Berita Acara Pemberian Penjelasan Kualifikasi ini dibuat untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
POKJA KONSULTANSI-TARUKIM.01
MAHDI GULTOM, ST __________DTO____________

NIP. 19810914011011009
HOMBANG M. TAMPUBOLON __________DTO____________

NIP. 198909072010101002
SULHAN HARAHAP, S.SOS _________ DTP_____________

NIP. 19860730201001001
-2-
Lampiran : BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN
Tanggal : 29 MARET 2022
POKJA KONSULTANSI-TARUKIM.01
MAHDI GULTOM, ST __________DTO____________

NIP. 19810914011011009
HOMBANG M. TAMPUBOLON __________DTO____________

NIP. 198909072010101002
SULHAN HARAHAP.S.SOS __________DTO____________

NIP. 19860730201001001
-3-

Portofolio, IK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Portofolio, IK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penyusunan Dokumen Rencana Pembangunan dan Pengembangan Perumahan dan Kawasan Permukiman

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

A. Identitas 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:

b. Alamat Pokja Pemilihan:

B. Lingkup 1.2 dan 7 Lingkup Pekerjaan:

C. Sumber 2 1. Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:

D. Jumlah 3.14 Peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi (KSO):

E. Persyaratan 13.2 A. Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas :

bersih, transparan, dan profesional untuk

6. Menyetujui surat pernyataan peserta yang berisi:

dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,

B. Syarat Kualifikasi Teknis:

b. Tenaga ahli yang dibutuhkan untuk Kegiatan

dengan pengalaman kerja

c. Sementara itu, Tenaga Pendukung yang

1. Asisten Tenaga Ahli sebanyak

minimal 3 (tiga) tahun.

13.4.b Data kualifikasi yang diunggah (upload) pada fasilitas

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

HAL NO IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

b. Alamat Pokja Pemilihan:

Penyusunan Dokumen Rencana Pembangunan dan

b. Uraian singkat dan lingkup pekerjaan:

D. Mata Uang 19.1 Mata uang yang digunakan:

E. Cara Pembayaran 19.2 Pembayaran dilakukan dengan cara:

F. Masa Berlaku 20.1 1. Masa berlaku penawaran selama 45 (empat puluh

BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Evaluasi Kualifikasi meliputi Evaluasi Administrasi/Legalitas dan Evaluasi Kualifikasi

MAHDI GULTOM, ST __________DTO___________

HOMBANG M. TAMPUBOLON __________DTO___________

SULHAN HARAHAP, S.Sos ___________DTO__________

KODE TENDER : 2694597

ALAMAT : Jln. Bunga Cempaka No.31-E Medan

3 NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) ✓ ✓ LULUS

4 MEMILIKI NPWP ✓ LULUS

MELUNASI PAJAK TAHUN

8 PERJANJIAN KERJASAMA (KSO) - - - - NON KSO

AKTA PENDIRIAN BADAN USAHA

3 NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) ✓ ✓ LULUS

4 MEMILIKI NPWP ✓ LULUS

MELUNASI PAJAK TAHUN

8 PERJANJIAN KERJASAMA (KSO) - - - - NON KSO

AKTA PENDIRIAN BADAN USAHA

09 Jl. Gaperta No.101 Kelurahan Helvetia Tengah/ Kecamatan Medan

3 NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) ✓ ✓ LULUS

4 MEMILIKI NPWP ✓ LULUS

MELUNASI PAJAK TAHUN

8 PERJANJIAN KERJASAMA (KSO) - - - - NON KSO

AKTA PENDIRIAN BADAN USAHA

3 NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) ✓ ✓ LULUS

4 MEMILIKI NPWP ✓ LULUS

MELUNASI PAJAK TAHUN

8 PERJANJIAN KERJASAMA (KSO) - - - - NON KSO

AKTA PENDIRIAN BADAN USAHA

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS (FILE 1)

No Nama Peserta Alamat Perusahaan Skor Teknis

Dari hasil evaluasi, Pokja Pemilihan menetapkan Peserta yang memenuhi

PT. TRIJAYA Jl. Gaperta No. 101 RT.000

MAHDI GULTOM, ST _________DTO_____________

HOMBANG M. TAMPUBOLON _________DTO_____________

SULHAN HARAHAP, S.Sos _________DTO_____________

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN (FILE 2)

berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tapanuli Selatan Nomor 188.45/410/KPTS/Tahun

MAHDI GULTOM, ST DTO_

HOMBANG M. TAMPUBOLON DTO_

SULHAN HARAHAP, S.Sos _DTO

MAHDI GULTOM, ST _DTO_____

HOMBANG M. TAMPUBOLON _DTO_____

SULHAN HARAHAP, S.Sos _DTO_____

MAHDI GULTOM, ST DTO______

HOMBANG M. TAMPUBOLON DTO______

SULHAN HARAHAP, S.Sos DTO______

MAHDI GULTOM, ST DTO___

HOMBANG M. TAMPUBOLON DTO___

SULHAN HARAHAP, S.Sos DTO___

MAHDI GULTOM, ST DTO__

HOMBANG M. TAMPUBOLON DTO__

SULHAN HARAHAP, S.SOS _ DTP_____

MAHDI GULTOM, ST DTO__

HOMBANG M. TAMPUBOLON DTO__

SULHAN HARAHAP.S.SOS DTO__