-1-

BERITA ACARA PEMANTAUAN/PENGAWASAN

PELAKSANAAN PENANAMAN MODAL
DAFTAR PERTANYAAN INPEKSI LAPANGAN
Nomor : B-120/ DPMPTSP/PM.3/Wasdal/ 11 /2022

Pada hari ini,Kamis tanggal Dua Puluh Empat bulan Nopember

tahun 2022,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Eni cahyani. S.Sos

NIP : 19741219 200604 2 013
Jabatan : Staf

2. Nama : Agustyawarman, S.Sos

NIP : 19690816 200701 1 058

Jabatan : Staf

3. Nama : Farida Ariani

NIP : 19710407 200112 2 003
Jabatan : Staf

Telah melakukan Pemantauan/Pengawasan Pelaksanaan Penanaman

Modal kepada pelaku usaha NIB. ,
yang diwakili oleh pihak perusahaan :

Nama :
Jabatan :
Dengan hasil sebagai berikut :

I. DATA PELAKU USAHA

Nama Pelaku Usaha /

1.
perusahaan
2 NIB
3 No Kode Proyek

Kelompok Kegiatan Usaha

4 (KBLI 4 Digit)

Bidang Usaha 47721

5 (KBLI 5 digit)

6 Alamat Lokasi Proyek

1
 -2-

7 Alamat Kantor
Nama dan Kontak
8 Penanggung jawab
Di lokasi proyek

II. PERIZINAN YANG DIMILIKI

a. Persyaratan Dasar Perizinan Berusaha

NO Jenis/Nama Dokumen Nomor dan Tgl Penerbitan Keterangan

1 Kesesuaian Tata Ruang

2 Izin Lokasi/PKPPR

3 Izin
Lingkungan/Persetujuan
Lingkungan/SPPL

4 IMB/PBG dan SLF

b. Izin Usaha
No Nama Perizinan Berusaha Tgl dan No Penerbitan

c. Pemenuhsn persyaratan
No Persyaratan usaha Ada/ya tidak

1 KTP Penanggung jawab

2 NIB

3 Sertifikat Standar

4 Izin Usaha

5 STRA

2
 -3-

6 SIPA

7 Bukti pembayaran PAD

8 Pelaporan kegiatan usaha

9 Pata Lokasi

10 Denah Bangunan

11 Daftar SDM

12 Daftar sarana, prasarana dan peralatan

13 Ruang penerimaan resep

14 Ruang pelayanan resep dan peracikan

15 Ruang penyerahan obat

16 Ruang konseling

17 Ruang penyimpanan obat

18 Alat kesehatan dan BMHP

19 Ruang arsip

20 Papan nama apotek yang memuat informasi paling sedikit nama apotek,
nomor izin, dan alamat apotek

21 Papan nama praktek apoteker, yang memuat informasi paling sedikit

nama Apoteker, Nomor SIPA dan jadwal praktek Apoteker

22 Kondisi bangunan terpelihara dan berfungsi dengan baik

23 Registrasi Apotek

24 Menyampaikan self Assesment penyelenggaraan apotek (1 x setahun)

25 Menyampaikan laporan pelayanan kefarmasian tiap bulan

26 Menyampaikan laporan pemasukan dan penyerahan/penggunaan

narkotika dan psikotropika setiap bulan

27 Pengelolaan lingkungan, keselamatan, kesehatan dan keamanan

28

29

3
 -4-

III. RENCANA DAN REALISASI PENANAMAN MODAL

Akumulasi Realisasi
Total Rencana Penanaman
NO Investasi Realisasi Tahun 2021 dari awal hingga
Modal (RP)
sekarang (Rp)
1
Modal
Tetap

2
Modal
Kerja

Jumlah

IV. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

Total Tenaga Tambahan Tenaga Pengurangan

Tenaga Kerja Total Tenaga Kerja
Kerja tahun Kerja saat Tenaga Kerja saat
Perusahaan saat Pengawasan
Sebelumnya Pengawasan Pengawasan
Non Apotekeer

Laki-laki

Perempuan

Jumlah

Apoteker

Laki-laki

Perempuan

Jumlah
i

4
 -5-

V. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN/PELAKU USAHA

VI. DOKUMEN PENDUKUNG

VII. REKOMENDASI

5
 -6-

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama

Marangkayu, 24 Nopember 2022

Pelaksana Inpeksi Lapangan :

Pelaku Usaha

Eni cahyani. S.Sos

NIP. 19741219 200604 2 013
.........................................................
Jabatan

Agustyawarman, S.Sos
......................................................... NIP. 19690816 200701 1 058
Jabatan

Farida Ariani
NIP. 19710407 200112 2 003