FR.KL.01 rev.

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN LISENSI

I. Identitas LSP pemohon

Nama LSP :
Alamat :
Telepon :
fax :
Email :

:
II. Status Permohonan (pilih yang relevan)
a. Lisensi awal
b. Perpanjangan lisensi
c. Penambahan ruang lingkup
d. Penambahan cabang

III. Status LSP(pilih yang relevan)

a. LSP pihak ketiga
b. LSP pihak kedua
c. LSP pihak kesatu industri
d. LSP pihak kesatu lembaga pendidikan profesi
e. LSP profisiensi

IV. Lisensi BNSP yang Dimiliki (diisi bila untuk perpanjangan dan perluasan)
a. Nomer Sertifikat Lisensi BNSP ......................................................................
b. Masa Berlaku Lisensi BNSP .......................................................................

V. Data Pendukung Permohonan Lisensi

a. Sektor/subsektor
b. Jenis Skema
c. Jumlah Skema
d. Nama Skema dan Jumlah
Unit Kompetensinya
e. Jumlah Standar Kompetensi
f. Jumlah Asesor Lisensi
g. Jumlah Asesor Kompetensi
h. Jumlah TUK
i. Jumlah Sertifikat yang telah
diterbitkan per Skema
: Pendidikan.
: Okupasi/KKNI/Klaster
: ……….. (……….)
: 1. Skema Sertifikasi Operator A = 10 Unit
Kompetensi
2. Skema Sertifikasi Pengoperasian B = 5 unit
Kompetensi
: 5 SKKNI
: .... (....) Orang
: 7 (Tujuh) orang
: ........ (.........)

1|2
 FR.KL.01 rev.1

j. Jumlah Target Sertifikasi

per skema : 1. Skema Sertifikasi Operator A
Tahun 2022 = 150 Asesi
Tahun 2023 = 160 Asesi
Tahun 2023 = 170 Asesi
2. Skema Sertifikasi Operator B
Tahun 2022 = 150 Asesi

VI. Dukungan dari Pemangku Kepentingan

No. Nama Lembaga Pendukung

1.
2
3
4

VII. Daftar Kelengkapan Dokumen LSP

Lihat Daftar Kelengkapan Dokumen LSP Menuju Lisensi (BNSP/FR.KKP.04). Dalam

daftar tersebut kelengkapan untuk setiap jenis LSP sebagian berbeda.

VIII. Penanda Tangan Sertifikat Kompetensi

Ketua Lsp :
Kabid Administrasi :
Manager Mutu :
Manager Sertifikasi :
Kabid. MARKETING :
Bendahara :
Kabid. SKEMA :
Koordinator Asesor :
Bid.. :
Bid. :
Bid. :
Bid. :
Bid. :

IX. Penggunaan Konsultan (diisi jika pemyiapan panduan mutu dibantu oleh konsultan)
Nama konsultan (perusahaan/pribadi) ...............................................................
Alamat ..............................................................................................

Tanggal : ...... ………… 2019

2|2
 FR.KL.01 rev.1

Tandatangan : …………………………………..

Nama : ……………………………….
Jabatan : Ketua

3|2