FR.KL.09.rev-6.

2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI

RAHASIA

I. DATA PERMOHONAN

1 Nomer Lisensi BNSP BNSP-LSP-……….-ID

2 Masa Berlaku Lisensi BNSP
3 Nama LSP
4 Jenis LSP Pihak Ketiga / Pihak Kedua / Pihak Kesatu Industri / Pihak
KesatuDiklat
5 Pendiri LSP
6 Bentuk Badan Hukum -
untuk LSP-Pihak Ketiga
7 Dukungan Instansi Teknis Dit. PSMK
Pembina Sektor / Lapangan
Usaha
8 Alamat LSP lengkap.
9 Jenis Asesmen Lisensi Awal / Perpanjangan Lisensi / Perluasan Ruang
Lingkup / Penyaksian Uji Kompetensi/ …..
10 Tanggal permohonan
lisensi
11 Sektor / Subsektor / 1.
Bidang
12 Jenis Skema KKNI /Okupasi/Klaster
13 Jumlah Skema …. Skema
14 Verifikator Skema BNSP dengan DIT. PSMK
15 Nama Skema A. Skema Sertifikasi Lama
1. ..
B. Skema Sertifikasi Baru
1. …

16 Standar Kompetensi yang

Diacu
17 Jumlah Auditor SMM-LSP …… Org Auditor ISO
18 Jumlah Asesor Kompetensi Jumlah asesor kompetensi sebanyak …. orang terdiri dari :
1.
2.
19 Jumlah TUK TUK Sewaktu : ….. Lokasi
TUK Tempat Kerja : .....Lokasi
TUK Mandiri : ......Lokasi

1dari 11
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI
20 Jumlah Sertifikat yang telah Skema 2016 2017 2018
diterbitkan per Skema

Total
21 Jumlah Target Sertifikasi 1. Target Tahun 2019 = Orang
2. Target Tahun 2020 = Orang
3. Target Tahun 2021 = Orang

22 Informasi lainnya yang 1. Jumlah Siswa th 2018 – 2019 Pada … Program keahlian :
relevan dan penting. … siswa

II. PELAKSANAAN ASESMEN LISENSI

1 Nomor Surat Tugas ST.0311/BNSP/III/2019 Tanggal 6 Maret 2019

2 Tanggal pelaksanaan Asesmen 9 Maret 2019
3 Ketua Tim Asesmen Rambun Sumardi
4 Anggota Kurniawati
5 Temuan ketidaksesuaian
 Mayor ( )
 Minor ( )
 Observasi -
6 Tanggal penyelesaian tindakan
perbaikan
7 Tanggal verifikasi oleh tim
asesmen
III. PELAKSANAAN RAPAT DAN REKOMENDASI PANTEK LISENSI

1 Tanggal pelaksanaan rapat Pantek

2 Rekomendasi Pantek Lisensi Dapat diberikan lisensi melalui pleno BNSP

IV. RUANG LINGKUP YANG DIREKOMENDASIKAN

1 Sektor / subsektor / Bidang Multisektor
2 Jumlah skema …….()
3 Nama skema dan jumlah unit 1.
kompetensinya.

2dari 11
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI
4 Standar Kompetensi yang Diacu

V. REKOMENDASI KOMISILISENSI LEMBAGA SERTIFIKASI

Informasi Tambahan (jika ada):

Rekomendasi: Diberikan perpanjangan lisensi dan penambahan ruang lingkup dengan

catatan paling lambat 3 bulan setalah diberikan lisensi LSP wajib melaksanakan uji
kompetensi dengan pengamatan langsung oleh BNSP.

Jakarta, Maret 2019

Komite Teknis Lisensi BNSP

Mulyanto M. Zubair Bonardo Tobing

VI. KEPUTUSANPLENO BNSP

Beri tanda v pada kotak yang sesuai

DIBERIKAN LISENSI

TIDAK DIBERIKAN LISENSI

Catatan Pleno :

Jakarta, Maret 2019

Ketua BNSP

Tanda tangan: ....................................................

VII. RESUME HASIL ASESMEN

3dari 11
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI
Uraian tindakan
NO. KETIDAKSESUAIAN Acuan Status
perbaikan oleh LSP
1

VIII. RUANG LINGKUP LISENSI (KEMASAN/PAKET SKEMA SERTIFIKASI)

A. Skema Sertifikasi Lama

1.
B. Skema Sertifikasi Baru
1.

4dari 11