SURAT PERNYATAAN

MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini: W v*c . ^

Nama Lengkap : m . ^ T L ^ V . .............................. ..............................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .............................................................................
Alamat Rumah j| V-QS'P' 'oA.P
RT / R W ........ j f e v f i f e .......................... Kelurahan/Desa..
Kecamatan... ............................ Kota/Kabupaten. Jforf&ffC)............
Telp / ................. Kode P o s . . . . 5 ^ A ........................
Lulusan / Sekolah Uk\\v£xt<fcos Tahun 3-^0 •
Nomor STR ................
Masa Berlaku STR iy Pkjjccjtos
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/merniliki tempat praktik d i :
Tempat Praktik 1 : (Nama Fasyankes)
jl V ^ . v v ^ ^ c i . _ _ _ : AA RT RW..9-9...
Kelurahan... ........... .............. Kecamatan.. .. f e f e ; .
Wilayah Kerja Puskesmas...fe?c>...........................................................................
Telp / H P....... b .V k r.8 . .9 £ .> 3 5 5 * ........ Kode P os... .......................
Hari Praktik....... ..............................................................................................................
Jam Praktik : Pagi....... A A .A 9 .......... s/d .......... £*:$>.;.................... WIB

Tempat Praktik 2 ................................................................................................................... (NamaFasyankes

j i . . . f e ^ ^ ^ A . . . . . ^ A 9 . ............................................ r t ............. rw ..........
Kelurahan....... f e y .9.... ............ Kecamatan......f f e e f e o . .............
Wilayah Kerja Puskesm as...Af??y.T....^A'^...........................................................
Telp / H P........ k .^ 2 - - ....... Kode Pos...........................................
Hari Praktik vktss&a.^ : 35*9: .-
Jam Praktik : Pagi................................ s/d ............ W IB
~ Sore............................... s/d .......................... WIB
Tempat Praktik 3 . . ....... $ * ! ! > * £ . . . . ......................................................... (NamaFasyankes
ji f e f e A . ... fe S fe y .... . A ;5.9 RT RW
Kelurahan........... . f e f e f e r . .................... Kecamatan.... ................
Wilayah Kerja Puskesmas....A^?*)yvfec>.A^P.........................................................
Telp / HP........... .. Kode P o s ... ....................
Hari Praktik ^esr\\cv ©bx^ ^uv-cjfc -
Jam Praktik : Pagi................................ s/d ............................................ WIB
Sore.........& ■ $ ? . ........... s/d ................f e . 9 ^ ................W IB

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

fcjt*StoS& ^% -S . .
Bandung,.
Pemohon,

Nama Lengkap