PEMERINTAII KABT]PATEN GRESIK

DINAS KESEIIATANI
PUSKESMAS FTf,LAYAI\i
.II. Gubernur Suryo No. 33 Gresik Telp. 031 3983036
Email. pkmnelayan@gmail.com
GRESIK

SURAT KETER,AI\GAN SEHAT

NOMOR : 445nw', /437 .s2.022A.2.9.

Yang bertanda tangan di bawah ini, rnenerangkan bahwa :

Nama : n\rpfihu! v1u dA

Tempat/Tanggal Lahir : LaynCrnqAv\, Oq -04 - tq86
Jenis Kelamin : \arr,i - l,au"\
*gadu"
Alamat : usmarr 8-A /28, gi 9 lW L

Kecamatan : (2rSstt^
Kabupaten : 6rO Srtr.
Pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan sehat, dan surat keterangan ini
dipergunakan tmtuk persyaratan,.,.. "..... " ..m$z!g!l*(. ...*.0.t
Tensi ,t3Yg4r-rhg
Nadi : +\. x/menit
Tinggi Badan : lbb cm
Berat Badan : +t kg
Golongan Darah : -
ButaV/arna : - -t ao.
'
Keterangan : spral sl 6b \-'
Berlaku 3 bulan sejak surat ini diterbitkan t/
Demikian untuk yang berkepentingan harap maklum.

Gresik,
0[T 2023

,3Br-; riy*!a
---/d-t"
/* ..! 'EilE'te e9s163$?
446.Ss4*Lffi 's211.921