PEMERINTAH KABUPATBN MALUKU TBNGGARA

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Atrra-trarn koedoetroen e*rrrail: Pernda Malra@grnail-corn l,anggur, I{ode Pos 97611

Langgur, -9 Februari 2021

Nomor Qoo lz,ra /WoA Kepada

Sifat Penting Yth. Kepala OPD Lingkup Pemerintah
Lampiran 3 (tiga) lembar Kabupaten Maluku Ten g gara
Perihal Permintaan Data masing - masing
Usulan KARIS/KARSU di
Ternpat

Sebagai implementasi dari Pembinaan Pegawai Negeri Sipil berdasarkan perpaduan

antam systom karier dan prestasi keda, maka dalam rangka pemenuhan kelengkapan
administrasi kepegawaian, dengan ini dimintakan kepada Saudara agar mengajukan nama
dan data Pegawai Negeri Sipil lingkup OPD Saudara, untuk melengkapi pengajuan
berkas Kartu Suami atau Kartu Isteri (KARIS/KARSU), y*g akan diusulkan pada
Kantor Regional IV Badan Kepegawaian Negara di Makassar.
Pengurusan KARIS/KARSU bagi Suami - Isteri yang berstatus PNS diwajibkan
keduannya memiliki KARIS/KARSU, untuk Suami yang berstatus PNS maka Isteri wajib
memiliki Kartu Isteri (KARIS). Sedangkan bagi Isteri yang berstatus PNS maka Suami
wajib memiliki Kartu Suami (KARSU).
Berkas pengusulan KARISA(ARSU dimaksud, agar disampaikan kepada Bupati
Maluku Tenggara, melalui Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Maluku Tenggara, paling lambat akhir Februari 2A2l (khusus bagi
Dinas Pendidikan, dan Dinas Kesehatan, agar ditindaklanjuti kepada paratetaga guru dan
tenagamedis).
Adapun persyaratan pengusulan KARIS/KARSU adalah sebagai berikut :
1. Formulir KARIS/KARSU diisi lengkap dan ditandatangani Kepala OPD (formulir
terlampir).
2. Pas photo Suami/Isteri ukuran 2x3 cm (pas photo bagi yang PNS wajib memakai
PDH dan berlatar belakang metah)
3. Foto copy Buku Nikah dari Kantor Urusan Agama dan Akta Nikah dari Catatan
Sipil (yang dilegalisir di Kantor Urusan Agama dan Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil)
4. Pas photo ukuran 2x3 cm (pas photo wajib memakai PDH dan berlatar belakang
merah)
5. Khusus yang kehilangan KARIS/KARSU agar pengurusannya dilengkapi dengan
Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat dan surat keterangan dari
Kepala OPD atau Unit Kerja.
Berkas sebagaimana disebutkan diatas dio-uat masing - masing rangkap 2 (dua).
Apabila segala ketentuan dan persyaratan administrasi kepegawaian tersebut diatas

Demikian untuk diketahui dan dil

tenmakasih.

tamaMadya
18 199303 1 005
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Bupxi Maluku Tenggara di Langgur;
2. Wakil Bupati Maluku Tenggara di Langgur;
 TAMPIRAH I.ASURAT EDAAAN KEPALA SADAN
ADMINISTBASI KEPEGAWAIN NEGARA
NOM0R : 08lSE/L983
TANGGAL : 26April1983

LAPORAN PERI{AWII$AFI rERTA*1A

L. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Narna
b. ftltP,/ Ncmor ldentitas
c. Pangkat/Golengan Ruang
d. Jabatan/fekeriaan
e. Satuan Organisasi
f. lnstansi
g. Terflpat dan Tenggal Lshir
h. Agama I Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha fsa
i. Alamat
Dengan ini memheritahukan dengan homat, bahwa saya :
a. PadaTanggal :
b.Di :
Telah melangsungkan perlcawinan yang pertama dengan seorang wanita I pria sebagai tersebut
di bawah ini:
a, f'lama
b. NIF I Nomor ldentitas
c. Pangkat/Golongan Ruang
d. Jabatan I Pekeriaan
e. $atuan 0rganisasi
f. Tanggal Lahir
g- Agarna I Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
h. Alamat
?.. Sebagaitanda bukti hersama inisaya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 3 {tiga}
b. Pas foto lstri / Suami saya ukuran 3 x 4 cm sebanyak B lernhar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b" Diselesaikan pemberian KAR|S l XAftStJ bagi tsteri / Suarni saya
4, Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Men6etahui
Hormat saya,

NIP. NIP
 LAMPIRAN XXVI SURATEDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAT{IAIN NEGAFA

N0M0R : o8/SE/1983
*.
TANSGAL :?6Apr1981

r!4rTAR KELUAR€A FE€ArrHAt NEGIR| StFl[

I. I(fTENAf{€Ail PENORATIIGAT'I

1. Nama
2. NlPl Nomor ldentitas *-1
3. Pangkat/Golongan Ruang
4. .labatan I Pekeriaan
5. Satuan Organisasi
6. TanggalLahir
7. Jenis Kelamin
L AgannalKepercayaanterhadap
Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat

II. SUSUilIAN TTLUABGA

A. tsTERtlSUAMt

TA${DA
TAT{GGAL TANGGAL TANGAN
No NAMA ALAMAT KET
IAHIR PERKAWINAN iuAMrl rsTERr
**3
1 7 ? 4 5 6 7

B, A'UAK

JENIS
No- NAMA TANGGAL LAI'IIR NAMAAYAHI tBU *-3 KET
KEIAMIN
1. 2 3 4 5 6

Mengetahui
Hormat saya

{.-.,"-..-.-....*.*.-,-.*"....r.-..",*._.-.- } [.--..-.r..-.-.--.-".-=-._.r._._. _, J
NIP" ifip.