,lA

trt"))
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

\\ K /
"sRrKANDr"
Sertifikat Standar Perizinan Berusaha Berbasis Risiko:0220205703'1060001

\7 Mernek RT. 03 / RW.O3 Kec. Maos Kab. Cilacap Tetp. 0831 3991 4252

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini merierangkari bahwa :

Nama
Umur
Jenis kelamin : Laki-laki / Pffipuan
Pekerjaan
Alamat ..6gnn.lpt...ft...p.y...(-Ip...Q.6.,,,A{e. 5eJ4t1.............

. Ke(... S.anngr,^ng.,.Ke.b,..Ct.t.e!s
?
Telah dilakukan pemeriksaan dalam keadaan sehat :

Tinggi Badan : ......Ih?................ cm

BeratBadan , ........9.1...... . ....... r.g

Suhu Badan , ........1b................ ""

Nadi ,t , .1.P./.11..... mmHg N , ..01-..... Kati / Menit
Tensi /

Buta Warna :ffi<

Demikian keterangan ini agar dapat dipergunakan seperlunya.

citacap, .1.1....A!.i.(stq.t.... 20 2.3

kilowati, M.H )
SlPNo. 33016 / 53212 /,DU / 01 /499.1 t00049lVt 12022