KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TALEGONG

KABUPATEN/KOTA GARUT
Jln. Panorama No. 26, Telp 85223421669

Model N10
Nomer : B.0513/KUA.32.05.29/PW.01/10/2022 14 Oktober 2022
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA PAMULIHAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK : 3205370607990002
Nama : CARLIN
Bin - Binti : Ika (alm)
Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 03 Mei 1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Kp. Cikopeng Rt 03 Rw 06 Ds. Mekarwangi Ds. Mekarwangi Talegong Garut
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK : 3205345601040001
Nama : LASMI LISNAWATI
Bin - Binti : Undang Rahmat (alm)
Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 16 Januari 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Tempat Tinggal : Kp. Pakenjeng Rt 02 Rw 01 Ds. Pakenjeng Pamulihan Garut
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

H. Ajam Jamaludin, M.Si