Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN TINGGAL BERSAMA KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Hubungan :

Alamat :

Mengetahui :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Benar-benar tinggal dengan Paman (bersama keluarga)

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses
pelengkap berkas.

Bahoruru, ..............................2024

......................... ...........................

Mengetahui,
Kepala Desa Bahoruru

HAERUDDIN JANAD

Anda mungkin juga menyukai