Nama :
Hubungan :
Alamat :
Mengetahui :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses
pelengkap berkas.
Bahoruru, ..............................2024
......................... ...........................
Mengetahui,
Kepala Desa Bahoruru
HAERUDDIN JANAD