YAYASAN ……………………………………………………………
Alamat : …………
NAMA :
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
NAMA DUSUN :
ALAMAT :
RT :
RW :
NO. TELEPON :
EMAIL :
WEBSITE :
KODE POS :
LINTANG : …………………………
BUJUR : …………………………
________________________
NIY.