VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA TERPADU

PENANGANAN FAKIR MISKIN DAN ORANG TIDAK MAMPU

TAHUN 2020

BERITA ACARA PELAKSANAAN

MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan .................. tahun 2020, telah
dilakukan kegiatan Forum Musyawarah Desa/Kelurahan di wilayah :

Provinsi : ………..…….……………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota* :…………….………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……….....………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan* : ……………………………………………………………………………………………
Nama lokasi : ……………………………………………………………………………………………

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati hasil
pelaksanaan Musyawarah Desa/Kelurahan sebagai berikut :

1. Keberadaan dan Status Data Prelist

a. Jumlah Rumah Tangga Ditemukan : …………Rumah Tangga

b. Jumlah Rumah Tangga Tidak Ditemukan : …………Rumah Tangga
c. Jumlah Rumah Tangga Mampu : …………Rumah Tangga
Total Rumah Tangga Prelist : ……….Rumah Tangga

2. Jumlah Rumah Tangga Usulan Baru : ……..….Rumah Tangga

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………………… 2020

KEPALA DESA / LURAH PETUGAS

( ………………………………………. ) ( ……………………………………………)
Nama, Cap dan Tanda tangan Nama, dan tanda tangan

Keterangan :
- *) coret yang tidak perlu
- Lampiran :
o Daftar Hadir
o Rekapitulasi Data Prelist Rumah Tangga Usulan Baru
 VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA TERPADU
PENANGANAN FAKIR MISKIN DAN ORANG TIDAK MAMPU
TAHUN 2020

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DESA

Hari/Tanggal : / - 2020
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Nama Lokasi :
Jumlah Keluarga Usulan : Keluarga

NO TANDA
NAMA PETUGAS JABATAN
. TANGAN

NO TANDA
NAMA PESERTA JABATAN
. TANGAN

STEMPEL DESA/KELURAHAN