BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUMAH

BAITUL MAL ACEH
TAHUN 2022
NOMOR: 451.1/131/AJAY/BAST-POKMAS/XII/2022

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh dua (20-12-2022),
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. N a m a : DIDI SETIADI, S.Sos
Alamat : Jl. T. Nyak Arief (Komplek Keistimewaan Aceh) No. 148-A Jeulingke, Kec.
Syiah Kuala, Kota Banda Aceh, Provinsi Aceh 23115
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

bertindak untuk dan atas nama Sekretariat Baitul Mal Aceh

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. N a m a : HASBI
Alamat : Kelompok Masyarakat Gampong Lam Asan

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana POKMAS berdasarkan Keputusan Keuchik Gampong

Lam Asan Nomor 11.14.05.2015/46/2022 tentang Penunjukan Kelompok
Masyarakat Pembangunan Rumah Baitul Mal Aceh Tahun 2022
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerjasama (Kontrak) Nomor 131/AJAY/PK-BMA/VIII/2022 tanggal 26
Agustus 2022 antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tentang Pekerjaan Pembangunan
Rumah Baitul Mal Aceh di Gampong Lam Asan Kecamatan Jaya.Kabupaten Aceh Jaya Tahun
2022 dan Surat Addendum Perjanjian Kerjasama (Kontrak) Nomor 131/ADD.I/AJAY/PK-
BMA/XI/2022.tanggal 21 November 2022

2. Laporan penilaian dan pemeriksaan terakhir POKMAS Pekerjaan Pembangunan Rumah Baitul Mal
Aceh tanggal 19 Desember 2022.
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA menyerahkan hasil Pekerjaan Pembangunan Rumah Baitul Mal Aceh lokasi
Gampong Lam Asan Kecamatan Jaya Kabupaten Aceh Jaya yaitu Rumah Baitul Mal Aceh atas
Nama Burhan/1114050107610072
2. PIHAK PERTAMA menerima Hasil Pekerjaan Pembangunan Rumah Baitul Mal Aceh Gampong
Lam Asan Kecamatan Jaya Kabupaten Aceh Jaya yaitu Rumah Layak Baitul Mal Aceh Atas Nama
Burhan/1114050107610072 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama (Kontrak)/Addendum Surat
Perjanjan Kerjasama (Kontrak) yang dilaksanakan oleh POKMAS tidak melampaui waktu yang
telah disepakati dalam Surat Perjanjian Kerjasama (Kontrak)/Addendum Surat Perjanjan
Kerjasama (Kontrak)

Yang menyerahkan : Yang menerima :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

POKMAS GAMPONG LAM ASAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Materai 10.000
HASBI DIDI SETIADI, S.Sos
Ketua Tim Pelaksana Nip. 19740531 199903 1 003
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH BAITUL MAL ACEH
TAHUN 2022

NOMOR: 451.1/131/AJAY/BAST-BMA/XII/2022

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh dua (20-12-2022),
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. N a m a : DIDI SETIADI, S.Sos
Alamat : Jl. T. Nyak Arief (Komplek Keistimewaan Aceh) No. 148-A Jeulingke, Kec.
Syiah Kuala, Kota Banda Aceh, Provinsi Aceh 23115
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

bertindak untuk dan atas nama Sekretariat Baitul Mal Aceh

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. N a m a : BURHAN
Alamat : Gp. Lam Asan Kec Jaya Kab Aceh Jaya

Pekerjaan : Petani
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan Rumah Baitul Mal Aceh di Gampong Lam Asan Kecamatan
Jaya Kabupaten Aceh Jaya yaitu Rumah Baitul Mal Aceh atas Burhan/1114050107610072
dengan kondisi sempurna dan baik.
2. PIHAK KEDUA menerima bantuan rumah Baitul Mal Aceh tahun 2022 yang bersumber dari dana
Infak yang beralamat di Gampong Lam Asan Kecamatan Jaya Kabupaten Aceh Jaya yang
diserahkan PIHAK PERTAMA dengan kondisi sempurna dan baik.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PENERIMA BANTUAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Materai 10.000

BURHAN DIDI SETIADI, S.Sos

Nip. 19740531 199903 1 003

Mengetahui,
KEUCHIK GAMPONG
LAM ASAN

HASBI

Catatan:
1. Mohon untuk melampirkan Fotocopy KTP dan KK Penerima Rumah
2. Dibuat masing – masing 3 rangkap kertas ukuran Folio