Proposal Pembangunan Jalan Lingkungan - Aspal (Jl. Baitussalam)

Depok, 29 Agustus 2022
Nomor : 005/137-Ekbang Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. 1. Pengurus LPM
Perihal : Undangan Sosialisasi dan 2. Pengurus BKM
Pembentukan Kelompok Masyarakat 3. Pengurus Karang Taruna
4. Ketua RW 001 s/d 017
untuk Kegiatan Swakelola
5. Pengurus PKK Kelurahan Beji
Pembangunan Jalan Lingkungan di 6. H. Yuyun Wirasaputra (Tokoh
Kelurahan Tahun Anggaran 2022 Masyarakat)
di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan
Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun Anggaran 2022 di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji
sesuai Dokumen Perancanaan dan hasil penetapan Dokumen Perencanaan, dengan ini diharapkan
kehadirannya pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 30 Agustus 2022
Waktu : 14.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Kantor Kelurahan Beji
Jl. H. Asmawi No. 115
Kelurahan Beji, Kecamatan Beji
Demikian Undangan ini disampaikan untuk dapat diperhatikan, atas kehadirannya kami ucapkan
terima kasih.
Lurah Beji
MA'MUR, S.Sos
Nip. 19670907 200801 1 004
BERITA ACARA
RAPAT/MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
KOTA DEPOK TAHUN 2022
KELURAHAN : BEJI
KECAMATAN : BEJI
Pada hari ini Selasa , tanggal 30 , bulan Agustus , tahun 2022 Bertempat di
Kantor Kelurahan Beji, Kecamatan Beji, Kota Depok, telah diadakan Rapat/ Musyawarah dalam rangka pembentukan
Kelompok Masyarakat dengan peserta rapat yang hadir sejumlah ........ orang (sebagaimana daftar hadir terlampir), dan dari
hasil musyawarah ini disepakati sebagai berikut:
1. Membentuk Kelompok Masyarakat (POKMAS) Kelurahan Beji dengan Nama dan Susunan Pengurus POKMAS sebagai
berikut :
Nama POKMAS : Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
Ketua : Saiful Hadiwijaya
Sekretaris : Soemardjo
Bendahara : Dadi Rosadi
Anggota : Manan S.Pd
Iwan Setiawan
Tatang, S.E
Agus Santoso
Ahmad Burhanudin
2. Bahwa pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" bertanggung jawab dalam merencanakan,
melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan infrastruktur yang menggunakan dana kelurahan dengan tepat waktu dan
tepat mutu.
3. Demikian Berita Acara Rapat/Musyawarah ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Depok, 30 Agustus 2022

Perwakilan peserta yang hadir
No Nama Jabatan Lembaga Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mengetahui,
LURAH BEJI
MA'MUR, S.Sos
Nip. 19670907 200801 1 004
DAFTAR HADIR
Hari/ Tanggal : Selasa , 30 Agustus 2022
Acara : Pembentukan Pengurus Kelompok Masyarakat
NO NAMA ALAMAT JABATAN

1 2 3 4
DOKUMENTASI
Hari/ Tanggal : Selasa 30 Agustus 2022
Acara : Pembentukan Pengurus Kelompok Masyarakat

SURAT KEPUTUSAN LURAH BEJI
KECAMATAN BEJI KOTA DEPOK
NOMOR: 220 / 43 / Kpts / IX / 2022
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
"BEJI BERDAYA"
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan peran serta masyarakat dalam pembangunan
dan optimalisasi pembangunan infrastrukturyang menggunakan dana kelurahan
maka perlu dibentuk Kelompok Masyarakat;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiamana dimaksud pada huruf a, perlu
ditetapkan Keputusan Lurah tentang Kelompok Masyarakat (Pokmas) Kelurahan
Beji.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2018 tentang Kegiatan
Pembangunan Sarana & Prasarana Kelurahan & Pemberdayaan Masyarakat di
Kelurahan;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 Tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah;
3. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 16 Tahun 2021 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Depok Tahun Anggaran 2022;
4. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 23 Tahun 2019 tentang Pedoman Pengelolaan
Kegiatan Pembangunan Sarana & Prasarana Kelurahan & Pemberdayaan
Masyarakat di Kelurahan;
5. Surat Edaran Sekretariat Daerah Kota Depok Nomor 903/353-AdPemb. Perihal
Kegiatan Dana Kelurahan tanggal 17 Mei 2021
6. Berita Acara Rapat Musyawarah Pembentukan Kelompok Masyarakat tanggal 07

September 2022.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" Kelurahan Beji
KEDUA : Susunan Keanggotaan Kelompok Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam diktum

KESATU tersebut pada Lampiran Keputusan.
KETIGA : Kelompok Masyarakat sebagaimana diktum KEDUA mempunyai tugas melaksanakan
kegiatan pembangunan infrastruktur yang menggunakan Dana Kelurahan.
KEEMPAT : Masa Bakti pengurus dan anggota Kelompok Masyarakat sebagaimana dimaksud pada
diktum KEDUA adalah selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan dan dapat
diplijh kembali untuk 1 (satu) periode berikutnya.
KELIMA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dan apabila terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Depok
Pada tanggal : 31 Agustus 2022
LURAH BEJI
MA'MUR, S.Sos
Nip. 19670907 200801 1 004
Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Kota Depok
2. Camat Beji
3. Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" Kelurahan Beji
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN LURAH BEJI
NOMOR : 220 / 43 / Kpts / IX / 2022
TANGGAL : 31 Agustus 2022
SUSUNAN KELOMPOK MASYARAKAT KELURAHAN BEJI
NO KEDUDUKAN DALAM TIM NAMA

1 KETUA SAIFUL HADIWIJAYA
2 SEKRETARIS SOEMARDJO
3 BENDAHARA DADI ROSADI
4 ANGGOTA 1. MANAN S.PD
2. IWAN SETIAWAN
3. TATANG, S.E
4. AGUS SANTOSO
5. AHMAD BURHANUDIN
Pada tanggal : 31 Agustus 2022
LURAH BEJI
MA'MUR, S.Sos
Nip. 19670907 200801 1 004
PEMERINTAH KOTA DEPOK
KECAMATAN BEJI
KELURAHAN BEJI
Jl. H. Asmawi No. 115 Beji Depok Telp. 7773243 Depok 16421
Satuan Kerja Perangkat Daerah : PEMERINTAH KOTA DEPOK

Program : PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA DAN KELURAHAN
Kegiatan : Kegiatan Pemberdayaan Kelurahan
Sub Kegiatan : Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan
Tahun Anggaran : 2022
Lokasi Kegiatan : Kota Depok, Beji, Beji
Waktu Pelaksanaan : Januari s.d Desember
Kelompok Sasaran : Masyarakat
Volume : 1 Paket
Alokasi Dana : Rp. 204.672.000
KERANGKA ACUAN KERJA

PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN
Jl. Baitussalam RT 004 RW 004
Kelurahan Beji Kecamatan Beji
No. DPA : 7.01.03.2.02.02

Kode Rekening : 5.2.04.01.01.0010
Nilai Kontrak : Rp. 204.672.000
( Duaratus Empat Juta Enamratus Tujuhpuluh Dua Ribu Rupiah )
Penyelenggara Kegiatan :
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
"BEJI BERDAYA"
KELURAHAN BEJI
Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015 Kelurahan Beji, Kecamatan Beji Kota Depok - 16421
Kota Depok - Provinsi Jawa Barat, INDONESIA
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
PROGRAM : KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA KELURAHAN DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DI KELURAHAN
KEGIATAN : PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN
LOKASI : JL. BAITUSSALAM RT 004 RW 004
KAB./KOTA : DEPOK
KECAMATAN : BEJI
KELURAHAN : BEJI
TAHUN ANGGARAN : 2022
1 LATAR BELAKANG Dalam rangka pemerataan pembangunan serta mewujudkan kesejahteraan masyarakat yang
adil dan Makmur, Pemerintah Kota Depok telah mencanangkan Kegiatan Pembangunan
Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan. Hal
tersebut sudah tercantum dalam Peraturan Wali Kota Depok Nomor 23 Tahun 2019.
Hal ini juga mengacu kepada adanya kebutuhan akan pemenuhan hak atas kelurahan dalam
menyelenggarakan otonominya agar berkembang dan tumbuh mengikuti pertumbuhan
Kelurahan itu sendiri berdasarkan keanekaragaman, partisipasi, otonomi asli, demokrasi,
pemberdayaan masyarakat dan peningkatan kesejahteraan masyarakat serta mengheka
percepatan pembangunan dan pertumbuhan pada wilayah strategis.
Adapun dasar hukum pelaksanaan kegiatan, adalah sebagai berikut :

1 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah
Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3858);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2018 tentang Kecamatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik
8. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 63);
9. Peraturan Presiden RI Nomor 33 Tahun 2020 Tentang Standar Harga Satuan Regional;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pengelolaan Barang Milik
Daerah;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2018 tentang Kegiatan
Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Kegiatan Pemberdayaan
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 Tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah;
13. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kota Depok (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2016
Nomor 10);
14. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 7 Tahun 2016 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Daerah Kota Depok Tahun 2016-2021 (Lembaran Daerah Kota
Depok Tahun 2016 Nomor 7) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota
Depok Nomor 21 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Depok
Nomor 7 Tahun 2016 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kota
Depok Tahun 2016-2021 (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2017 Nomor 21);
15. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 16 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kota Depok Tahun Anggaran 2022;
16. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 23 Tahun 2019 tentang Pedoman Pengelolaan
Kegiatan Pembangunan Sarana & Prasarana Kelurahan & Pemberdayaan Masyarakat di
Kelurahan;
17. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 39 Tahun 2021 tentang Harga Satuan Pokok
Kegiatan dan Analisis Standar Belanja di Lingkungan Pemerintah Daerah Kota Depok
Tahun Anggaran 2022;
18. Surat Walikota Depok Nomor 005/04-Bappeda Tanggal 5 Januari 2021 Perihal Petunjuk
Teknis Kegiatan Prioritas Kelurahan Tahun 2022;
19. Surat Edaran Sekretariat Daerah Kota Depok Nomor 903/353-AdPemb. Perihal Kegiatan
Dana Kelurahan tanggal 17 Mei 2022.
Infrastruktur memegang peranan penting sebagai salah satu roda penggerak pertumbuhan
ekonomi dan pembangunan termasuk di wilayah administrasi kelurahan, sehingga
Pembangunan Jalan Lingkungan yang baik merupakan kebutuhan dan tuntutan masyarakat.
Pembangunan Jalan Lingkungan merupakan upaya yang banyak dipilih mengingat fungsi
diantaranya:
1. Memberikan kenyamanan untuk akses kegiatan masyarakat di lingkungan Kelurahan Beji

2. Sebagai bentuk pelayanan dari Kelurahan Beji terhadap pemabangunan sarana dan
prasana infrastruktur di kelurahan
3. Berfungsi untuk meminimalisir terjadinya kecelakaan yang diakibatkan oleh kondisi
infrastruktur yang kurang baik di Kelurahan Beji
4. Menjadikan penghubung antar tempat di Kelurahan Beji, dengan kondisi yang baik, aman,
dan nyaman untuk digunakan oleh pengguna jalan.
Pembangunan Jalan Lingkungan dengan Aspal - Lataston (HRS) adalah metode terbaik yang
dapat menjawab kebutuhan konstruksi di era sekarang ini. Dengan material Aspal - Lataston
(HRS) yang berfungsi sebagai lapis perkerasan permukaan yang bisa menahan air. Bahan
material Aspal - Lataston (HRS) ini dibuat pada area pabrik kemudian dibawa ke lokasi
menggunakan transportasi tertentu. setiap produk Aspal - Lataston (HRS) yang dibuat dalam
pabrik sudah terjamin mutu dan kualitasnya, sehingga proses pekerjaan Pembangunan Jalan
Lingkungan diharapkan dapat menghasilkan kualitas pekerjaan yang baik.
Pembangunan Jalan Lingkungan dengan menggunakan Aspal - Lataston (HRS), memberikan

keuntungan yaitu dari segi waktu pelaksanaan pekerjaan yang cepat, hasil pekerjaan yang
rapih serta kualitas produk yang baik. Maka hal ini sangat sesuai jika pekerjaan yang
dilaksanakan dengan swakelola yaitu dengan melibatkan masyarakat sebagai pelaksana
pekerjaan ini.
2 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan tujuan yang ingin dicapai dalam Pembangunan Jalan Lingkungan, di Kelurahan
Beji, Kecamatan Beji, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat adalah sebagai berikut :
1. Meningkatkan kondisi jalan agar lebih baik
2. Mempercepat peningkatan kesejahteraan masyarakat
3. Mengurangi angka kemiskinan
4. Memperkecil kesenjangan pendapatan di masyarakat
5. Meningkatkan kualitas pelayanan sosial dasar
PEMBANGUNAN SARANA & PRASARANA KELURAHAN

Membiayai Pelayanan Sosial Dasar Yang Berdampak Langsung Pada Meningkatnya Kualitas
Hidup Masyarakat
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KELURAHAN

Untuk Peningkatan Kapasitas dan Kapabilitas Masyarakat di Kelurahan
3 SASARAN / KELUARAN Sasaran dari pelaksanaan kegiatan ini adalah:

(OUTPUT) 1. Penyerapan tenaga kerja pengangguran di Kelurahan dalam rangka peningkatan
pendapatan masyarakat
2. Terbangunnya prasarana kelurahan berupa Pembangunan Jalan Lingkungan dalam
rangka peningkatan kualitas lingkungan di wilayah kelurahan.
3. Peningkatan partisipasi kelompok masyarakat dalam pembangunan di kelurahan
4 LOKASI PEKERJAAN Lokasi kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan akan dilaksanakan di :

Pendanaan kegiatan pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan

5 SUMBER PENDANAAN pemberdayaan masyarakat di Kelurahan bersumber dari : Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) melalui Dana Kelurahan Beji Tahun Anggaran 2022.
6 NILAI PEKERJAAN Nilai Pekerjaan kegiatan di wilayah Kelurahan Beji, Kecamatan Beji, Kota Depok, Provinsi
Jawa Barat melalui Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan
Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Pembangunan Jalan Lingkungan Tahun Anggaran
2022 adalah sebesar :
Rp. 204.672.000
7 NAMA DAN Satuan Kerja : Pemerintah Kota Depok

ORGANISASI PA/KPA Pengguna Anggaran (PA) : Kecamatan Beji
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) : Kelurahan Beji
Nama Pejabat KPA : MA'MUR, S.Sos
NIP : 19670907 200801 1 004
8 NAMA DAN Satuan Kerja : Pemerintah Kota Depok

ORGANISASI PEJABAT Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) : Kelurahan Beji
PEMBUAT KOMITMEN Nama Pejabat PPK : MA'MUR, S.Sos
NIP : 19670907 200801 1 004
9 LINGKUP PEKERJAAN Sasaran dari pelaksanaan kegiatan ini adalah:

1. Perencanaan
2. Persiapan
3. Pelaksanaan
4. Pengawasan
5. Serah terima hasil pekerjaan
10 SPESIFIKASI Rencana kebutuhan barang/jasa yang akan disediakan dalam pekerjaan Pembangunan Jalan
BARANG/JASA Lingkungan, ini adalah sebagai berikut :
ANALISIS KEBUTUHAN
Kebutuhan Tenaga Teknis/Ahli, Kebutuhan barang/jasa dalam pelaksanaan kegiatan ini adalah :
Tenaga Kerja, Narasumber,
Bahan/material, termasuk No. Kebutuhan Spesifikasi Dasar Kebutuhan
peralatan/suku cadang, jasa
lainnya, jasa konsultansi, dan/atau
1 Pengadaan Bahan/Material
kebutuhan lainnya. HRS Perencanaan
2,23 Ton/m³
Tack Coat Emulsi 0,25 Liter/m² Perencanaan
2 Penyelenggara Swakelola
1. Tim Persiapan
- Ketua OH Perencanaan
- Sekretaris OH Perencanaan
- Bendahara/Anggota OH Perencanaan
2. Tim Pelaksana
Mengendalikan
a. Ketua/Mandor OH a.
Pekerjaan
Mengorganisir
b. Kepala Pelaksana OH b.
Pekerjaan Tukang
Melakukan
c. Tukang OH c.
pekerjaan tukang
Melaksanakan
d. Pekerja OH d. pekerjaan sesuai
instruksi
Melaksanakan
e. Operator OH e. pekerjaan sesuai
instruksi
3. Tim Pengawas
- Ketua OH Pengawas
- Sekretaris OH Pengawas
- Anggota OH Pengawas
3 Sewa dan Pembelian Peralatan
Sewa Asphalt Sparey jam Peralatan pendukung
Sewa Tandem Roller jam Peralatan pendukung
Sewa Baby Roller jam Peralatan pendukung
Mobilisasi Alat Berat Ls Peralatan pendukung
Sekop Buah
Biaya Coredrill Titik Peralatan pendukung
Tenaga Ahli Konstruksi, Ahli Muda 4 Honor Tenaga Pendamping OB Membantu tim
Bersertifikat, Kualifikasi pendidikan
minimal S1, Pengalaman 1 Tahun, pelaksana melakukan
untuk Konsultan Perorangan perencanaan teknis
dengan besaran remunerasi 35 %
dari remunerasi minimal KepMen
PUPR 897 Tahun 2017
5 Biaya Operasional
Konsumsi Rapat Orang / Kali Perencanaan
ATK (Alat Tulis Kantor) Sesuai Kebutuhan Perencanaan
Foto Copy Lembar Perencanaan
Penjilidan Buku Perencanaan
CARA PENGADAAN
Cara Pengadaan yang akan dilaksanakan adalah Swakelola Tipe IV dengan pertimbangan :
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat di lingkungan kelurahan

2. Tipikal pekerjaan sederhana dan diyakini mampu dilaksanakan oleh kelompok masyarakat
3. Didukung Tenaga Kerja Kelompok Masyarakat yang cakap dan memiliki kemampuan
teknis yang memadai
Tim Pelaksana swakelola melakukan pengadaan barang/jasa dengan memperhatikan

prinsip dan etika pengadaan, dengan mengutamakan penyedia barang/jasa yang ada
disekitar lokasi.
11 RENCANA KEGIATAN - RENCANA KEGIATAN
DAN WAKTU
No. Tahapan Kegiatan
1 Persiapan a. Rapat Persiapan
b. Pengadaan Bahan / Material
2 Pelaksanaan a. Pengajuan kebutuhan tenaga kerja
b. Pengajuan sarana prasarana/peralatan dan material/bahan
c. Pelaksanaan kegiatan
3 Pengawasan a. Verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan
b. Pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk
mengetahui realisasi fisik
c. Pengawasan tertib administrasi keuangan
- WAKTU PELAKSANAAN
Jangka waktu pelaksanaan kegiatan adalah : 30 (Tiga Hari
Kalender
Jadwal pelaksanaan kegiatan (Terlampir)
12 LAPORAN PERIODIK a. Laporan Periodik memuat :

- Laporan Penerimaan dan Penggunaan Bahan / Alat Mingguan
- Daftar hadir dan Upah Pekerja Mingguan
b. Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya hari sabtu setiap minggu
13 LAPORAN AKHIR a. Laporan Akhir memuat :

- Progres Pekerjaan
- Laporan Penggunaan Bahan
- Laporan Upah Pekerjaan
- Laporan Cuaca
- Nota dan Kwitansi Belanja Bahan Material
- Nota dan Kwitansi Belanja dan Sewa Alat
- Kwitansi Pembayaran Upah Kerja
- As-Built Drawing
- Dokumentasi 0%, 50%, 75% dan 100%
- Laporan Penggunaan Dana (LPD)
b. Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya 21 (Dua puluh satu) hari sejak Kontrak
ditandatangani dalam bentuk Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Hard File sebanyak 3
laporan.
Depok, 01 September 2022

Pejabat Pembuat Komitmen
MA'MUR, S.SOS
Nip. 19670907 200801 1 004
KECAMATAN BEJI
KELURAHAN BEJI

Volume : 1 Paket
PERENCANAAN PENGADAAN BARANG DAN

JASA SECARA SWAKELOLA TIPE IV
No. DPA : 7.01.03.2.02.02

Kode Rekening : 5.2.04.01.01.0010
"BEJI BERDAYA"
KELURAHAN BEJI

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Ketua/Pimpinan
Perihal : Permintaan Kesediaan sebagai Calon KELOMPOK MASYARAKAT
Pelaksana Swakelola Tipe IV pada (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
Paket pengadaan Kegiatan Kelurahan Beji
Pembangunan Sarana dan Prasarana di
Tempat
Kelurahan dan Pemberdayaan
Masyarakat di Kelurahan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pengadaan Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana

Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun Anggaran 2022 di Kelurahan
Beji, Kecamatan Beji yang akan dilaksanakan melalui Swakelola Tipe IV dengan ini kami
meminta kesediaan Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" sebagai Calon
Pelaksana Swakelola Tipe IV pada paket pengadaan tersebut.
Ruang lingkup paket pengadaan Swakelola Tipe IV meliputi Kegiatan Pembangunan Sarana Dan
Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun Anggaran 2022
adalah untuk Pembangunan Jalan Lingkungan di wilayah Kelurahan Beji, Kecamatan Beji, Kota
Depok. Bersama ini terlampir kami sampaikan dokumen persiapan Swakelola Tipe IV dimaksud.
Memperhatikan hal tersebut, dalam hal Saudara bersedia untuk menjadi pelaksana Swakelola
agar menyampaikan surat kesediaan dilampirkan dengan dokumen kelengkapan persyaratan
calon Pelaksana Swakelola.
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara di ucapkan terima kasih.

(PPK)
MA'MUR, S.Sos
Nip. 19670907 200801 1 004
Nomor : 002/Infra/Pokmas-BB/IX/2022 Kepada

Lampiran : 1 (satu) bundle Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Kesediaan sebagai Calon Pelaksana (PPK)
Swakelola pada pengadaan Kegiatan Kelurahan Beji
Pembangunan Sarana dan Prasarana di
Kelurahan dan Pemberdayaan Depok
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Bapak Nomor : 005/141-Ekbang tanggal 02 September 2022 bersama ini disampaikan
bahwa kami menyampaikan kesediaan sebagai calon Pelaksana Swakelola Tipe IV pada paket pengadaan Kegiatan
Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun Anggaran 2022
di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji. Sebagai pemenuhan persyaratan, berikut ini terlampir kami sampaikan dokumen
kelengkapan persyaratan Calon Pelaksana Swakelola beserta data personel dan peralatan.
Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe IV untuk paket pengadaan dimaksud
dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
DATA PERSONEL DAN PERALATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : SAIFUL HADIWIJAYA

b. Jabatan dalam Organisasi : Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS)
c. Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA", Kelurahan Beji,
Kecamatan Beji, Kota Depok
d. Alamat : Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015 Kelurahan Beji, Kecamatan Beji
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang tercantum dibawah ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.
A. Data Personel
No Nama Usia (Thn) Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
I Tim Persiapan
1. MULYADI 60 Laki-laki
2. MUNATIH 53 Perempuan
3. II SUHARTINI 45 Perempuan
II. Tim Pelaksana

1. M.RIVAN IDRUS FADLI 21 Laki-laki
2. MUHAMMAD 49 Laki-laki
III. Tim Pengawas

1. DAHLAN ISKANDAR 62 Laki-laki
2. SOEMARDJO 43 Laki-laki
3. DENIS ISKANDAR 48 Laki-laki
B. Data Peralatan
No Nama Peralatan Spesifikasi Tahun

1 Sewa Asphalt Sparey 2015
2 Sewa Tandem Roller 2015
3 Sewa Baby Roller 2017
4 Sekop 2022
Hormat kami,
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
KEPUTUSAN
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
KELURAHAN BEJI KECAMATAN BEJI
NOMOR: KEP-004/Infra/Pokmas-BB/IX/2022
TENTANG
PENETAPAN TIM PERSIAPAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN

PRASARANA KELURAHAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KELURAHAN
PADA PEKERJAAN PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN
KELURAHAN BEJI - KECAMATAN BEJI
TAHUN ANGGARAN 2022
Menimbang : 1 Bahwa untuk pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana

Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji
pada Pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan maka perlu menunjuk Tim
Persiapan;
2 Bahwa nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang mampu
dan cakap serta memenuhi syarat untuk melaksanakan tugas-tugas yang
dibebankan kepadanya.
Mengingat : a. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan

Daerah;
b. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2018 tentang Kegiatan
Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat
di Kelurahan;
d. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 23 Tahun 2019 tentang Pedoman
Pengelolaan Kegiatan Pembangunan Sarana & Prasarana Kelurahan &
Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" Kelurahan

Beji, Kecamatan Beji.
Pertama : Mengangkat Tim Persiapan Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana

Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji Pada
Pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan Sebagaimana Tercantum Dalam
Lampiran Keputusan Ini.
Kedua : Tugas Tim Persiapan Kegiatan sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA,
adalah sebagai berikut :
a. Menyusun Sasaran Kegiatan;
b. Menyusun Rencana Kegiatan;
c. Menyusun jadwal Pelaksanaan Kegiatan ;
d. Menyusun dan melaksanakan Reviu Spesifikasi Teknis;
e. Menyusun dan melaksanakan reviu Rencana Anggaran Biaya (RAB);
f. Dalam menyusun rencana kegiatan dan jadwal pelaksanaan sebagaimana
dimaksud huruf b, huruf c dan huruf d diatas maka Tim Persiapan
melaksanakan kegiatan yang meliputi:
1). Melakukan reviu atas KAK yaitu menyesuaikan KAK perencanaan Swakelola
dengan anggaran yang tercantum dalam DPA;
2). Menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan;
3). Menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown structure)
yang akan dilaksanakan;
4). Merinci jadwal pelaksanaan dengan ketentuan:
a). Menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan
swakelola; dan/atau
b). Menetapkan jadwal pelaksanaan swakelola berdasarkan kebutuhan
dalam KAK, termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang diperlukan.
g. Menyusun dan melaksanakan reviu Rencana Anggaran Biaya (RAB)
sebagaimana dimaksud pada huruf e diatas, Tim persiapan menyusun detail
rencana kebutuhan dan biaya:
1). Gaji tenaga teknis, upah tenaga kerja (mandor, kepala tukang, tukang),
honor narasumber, dan honor Tim Penyelenggara Swakelola;
2). Biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila
diperlukan); dan/atau
3). Biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat, komunikasi,
laporan;
4). Menyusun rencana total biaya secara rinci dalam rencana biaya bulanan
dan/atau biaya mingguan yang tidak melampaui Pagu Anggaran yang
telah ditetapkan dalam dokumen anggaran;
5). Menyusun rencana penyerapan biaya mingguan dan biaya bulanan;
dan/atau
4). Menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana
prasarana/peralatan dan material/bahan yang dilaksanakan dengan
pengadaan melalui penyedia
h. Menyusun dokumen persiapan untuk kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa
melalui Penyedia yang dilaksanakan dengan kontrak terpisah, yang meliputi:
HPS, rancangan kontrak, dan spesifikasi teknis/KAK.
i. Menyusun dan melaksanakan finalisasi rancangan Kontrak Swakelola bersama
dengan PPK
Ketiga : Pelaksanaan tugas tersebut pada diktum KEDUA di atas berdasarkan pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam Pengadaan Barang/Jasa
Keempat : Pemerintah.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan pembetulan sebagaimana
Pada tanggal : 05 September 2022
Ketua
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KELOMPOK
MASYARAKAT (POKMAS) "BEJI
BERDAYA"
TIM PERSIAPAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA & PRASARANA KELURAHAN DAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KELURAHAN PADA PEKERJAAN PEMBANGUNAN JALAN
LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2022
NO NAMA / NIK JABATAN DALAM TIM KETERANGAN
1 MULYADI KETUA
TIM PERSIAPAN
2 MUNATIH SEKRETARIS KEGIATAN
SWAKELOLA
3 II SUHARTINI BENDAHARA
Ketua
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
DATA NAMA TIM PERSIAPAN
LAHIR ALAMAT
NO NIK NAMA L/P FOTO KTP
Tempat Tanggal Umur Jalan RT RW
Jl. Baitussalam
1 3276063011620001 Mulyadi Depok 30 November 1962 60 L 04 04
No 1
2 3276065404690001 Munatih Depok 14 April 1969 53 P Jl. Sempu Raya 03 04
3 3276066106770001 Ii Suhartini Depok 21 Juni 1977 45 P Jl. H. Sinda 09 04

KEPUTUSAN
NOMOR :KEP-005/Infra/Pokmas-BB/IX/2022
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN

TAHUN ANGGARAN 2022

Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji
Pelaksana;

Daerah;
Pemerintah;
Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan
MEMUTUSKAN

Pertama : Mengangkat Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana

Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji Pada
Kedua : Tugas Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA,
a. Melaksanakan swakelola sesuai dengan jadwal dan tahapan pelaksanaan
kegiatan berdasarkan Kontrak Swakelola yang telah disepakati;
b. Pelaksanaan swakelola sebagaimana dimaksud huruf (a) diatas memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
1). Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan KAK yang telah ditetapkan oleh PPK;
2). Pengajuan kebutuhan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan sesuai dengan rencana kegiatan;
3). Penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan material/bahan
sesuai dengan jadwal pelaksanaan;
4). Menyusun laporan penerimaan dan penggunaan tenaga kerja (tenaga
teknis, tenaga terampil atau tenaga pendukung), sarana
prasarana/peralatan dan material/bahan; dan/atau
5). Menyusun laporan swakelola dan dokumentasi kegiatan
c. Tim pelaksana menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan
pekerjaan kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
diketahui oleh Pimpinan Kelompok Masyarakat;
d. Penyerahan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan pekerjaan (termasuk
barang/jasa yang berbentuk aset) kepada PPK setelah dilakukan pemeriksaan
oleh Tim Pengawas.
Pemerintah.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di
mestinya.
Ketua
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KELOMPOK
BERDAYA"
TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA & PRASARANA KELURAHAN DAN

LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2022
M.RIVAN IDRUS
1 MANDOR
FADLI TIM PELAKSANA
KEGIATAN
SWAKELOLA
2 MUHAMMAD KEPALA TUKANG
Ketua
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
DATA NAMA TIM PELAKSANA
LAHIR ALAMAT
M.Rivan Idrus
1 3276061107010001 Depok 11 Juli 2001 21 L Jl. Serdang 07 04
Fadli
Jl. H. Iming No
2 3276060205730004 Muhammad Depok 02 Mei 1973 49 L 07 02
7
KEPUTUSAN
NOMOR : KEP-006/Infra/Pokmas-BB/IX/2022
TENTANG
PENETAPAN TIM PENGAWAS KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN

TAHUN ANGGARAN 2022

Pengawas;

Daerah;
Pemerintah;
MEMUTUSKAN

Pertama : Mengangkat Tim Pengawas Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana

Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji Pada
Kedua : Tugas Tim Pengawas Kegiatan sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA,
a. Melaksanakan verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan;
b. Melaksanakan pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk
mengetahui realisasi fisik meliputi:
1). Pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
2). Pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan; dan
3). Pengawasan Pengadaan Barang/Jasa (jika ada).
c. Melaksanakan Pengawasan tertib administrasi keuangan.
d. Melakukan evaluasi Swakelola, Apabila dalam hasil evaluasi ditemukan
penyimpangan, tim pengawas melaporkan dan memberikan rekomendasi
kepada pimpinan Kelompok Masyarakat dan PPK.
Pemerintah.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di
mestinya.
Ketua
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KELOMPOK
BERDAYA"
TIM PENGAWAS KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA & PRASARANA KELURAHAN DAN

LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2022
1 DAHLAN ISKANDAR KETUA

TIM PENGAWAS
2 SOEMARDJO SEKRETARIS KEGIATAN
SWAKELOLA
3 DENIS ISKANDAR ANGGOTA
Ketua
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
DATA NAMA TIM PENGAWAS
LAHIR ALAMAT
1 3276061004600001 Dahlan Iskandar Depok 10 April 1960 62 L Jl. H Oja No. 1 09 04
Jl. Beringin Raya

2 3276060208790004 Soemardjo Jakarta 02 Agustus 1979 43 L 03 012
No.23
Jl. Nangka Gg
3 3276060503740006 Denis Iskandar Bandung 03 Mei 1974 48 L 07 015
Pepaya No 31
KERTAS KERJA PEMERIKSAAN PERSYARATAN CALON PELAKSANA SWAKELOLA
Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan
JL. BAITUSSALAM RT 004 RW 004
Kelurahan Beji - Kecamatan Beji - Kota Depok
Tahun Anggaran 2022
Nama Kelompok Masyarakat Kelompok

: Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
HASIL
NO UNSUR
(MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI)
1. Surat Pengukuhan dari Pejabat yang berwenang MEMENUHI

Sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di lokasi
2. MEMENUHI
tempat pelaksanaan kegiatan
3. Personel MEMENUHI
4. Peralatan MEMENUHI
Kesimpulan :
Catatan :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK)
YUYUN YULIANA, S. Sos, M.Si

Nip. 19670717 199403 1 004

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kuasa Pengguna Anggaran pada
Perihal : Penyampaian Usulan Pelaksana KELURAHAN BEJI
Swakelola Tipe IV
di
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola Nomor : 002/Infra/Pokmas-BB/IX/2022

tanggal 05 September 2022 serta pemeriksaan dokumen kelengkapan persyaratan beserta data
personel dan peralatan yang telah dilaksanakan tanggal 06 September 2022 dengan ini kami
mengusulkan calon pelaksana Swakelola dibawah ini untuk ditetapkan sebagai Pelaksana Swakelola
Tipe IV pada paket pengadaan :
Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di
Kelurahan Tahun Anggaran 2022 di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji yakni Pembangunan
Jalan Lingkungan Jl. Baitussalam RT 004 RW 004 Kelurahan Beji
Nama Pokmas Calon : KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) "BEJI BERDAYA"

Pelaksana Swakelola
JL. ASMAWI NO 115 RT. 003 RW. 015 KELURAHAN BEJI,
Alamat :
KECAMATAN BEJI KOTA DEPOK - 16421
Nama Pimpinan K/L/PD : SAIFUL HADIWIJAYA
Calon Pelaksana Swakelola
Demikian disampaikan, atas perhatian kerjasama Bapak di ucapkan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK)
YUYUN YULIANA, S. Sos, M.Si

Nip. 19670717 199403 1 004

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Ketua/Pimpinan
Perihal : Persetujuan Kegiatan Swakelola KELOMPOK MASYARAKAT
Tipe IV pada Pengadaan Kegiatan (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
Pembangunan Sarana dan Kelurahan Beji
Prasarana Kelurahan dan di
Pemberdayaan Masyarakat di Tempat
Kelurahan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat usulan kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana

Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun Anggaran 2022 di
Kelurahan Beji, Kecamatan Beji berdasarkan surat usulan Nomor : 005/143-Ekbang tanggal
07 September 2022 setelah dilakukan review atas usulan tersebut, dengan kami menyetujui
usulan kegiatan tersebut dilaksanakan Swakelola Tipe IV.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada saudara untuk menyampaikan
dokumen kelengkapan persyaratan calon Pelaksana Swakelola.
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara di ucapkan terima kasih.
Lurah Beji
MA'MUR, S.Sos
Nip. 19670907 200801 1 004
SURAT KEPUTUSAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NOMOR: 220 / 45 / Kpts / IX / 2022
TENTANG
Penetapan Penyelenggara
Pada Pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan
Tahun Anggaran 2022
Menimbang : a. Berdasarkan hasil Rapat bahwa pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan

di Kelurahan Beji diputuskan bahwa pelaksanaan dimaksud dikerjakan oleh
Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" Kelurahan Beji.
b. Bahwa dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Pembangunan Jalan
Lingkungan di Kelurahan Beji diswakelolakan kepada Kelompok Masyarakat
(POKMAS) "BEJI BERDAYA" perlu dikeluarkan Surat Keputusan Penetapan
oleh Kuasa Pengguna Anggaran.
c. Bahwa nama Kelompok Masyarakat yang tercantum dalam keputusan ini
dipandang mampu dan cakap serta memenuhi syarat untuk melaksanakan
pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan.

Daerah;
Pemerintah;
Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Kelompok Masyarakat Penyelenggara yang akan melaksanakan pekerjaan
Pembangunan Jalan Lingkungan di Kelurahan Beji :
Nama Pokmas : Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
Nama Ketua : Saiful Hadiwijaya
Alamat Lembaga : Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015 Kelurahan Beji,
Kecamatan Beji Kota Depok - 16421
KEDUA : Tugas dan Kewajiban Kelompok Masyarakat sebagai Penyelenggara Pekerjaan
Pembangunan Jalan Lingkungan sebagaimana dimaksud pada diktum
PERTAMA, adalah sebagai berikut :
a. Melaksanakan kegiatan swakelola sesuai dengan jadwal dan tahapan
pelaksanaan kegiatan berdasarkan Kerangka Acuan kerja (KAK) dan Surat
Perjanjian Swakelola yang telah disepakati;
b. Pelaksanaan Swakelola sebagaimana dimaksud huruf (a) diatas
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1). Untuk pelaksanaan pekerjaan, Kelompok Masyarakat membentuk Tim
Persiapan, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas.
2). Penyelenggara bertanggungjawab keseluruhan pekerjaan.
3). Melaporkan Hasil dan Dokumentasi Pekerjaan Kepada KPA.
c. Kelompok Masyarakat Penyelenggara menyerahkan hasil pekerjaan dan
laporan pelaksanaan pekerjaan kepada PPK melalui Berita Acara Serah
Terima Hasil Pekerjaan;
d. Penyerahan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan pekerjaan (termasuk
barang/jasa yang berbentuk aset) kepada PPK setelah dilakukan
pemeriksaan oleh Pengawas.
KETIGA : Pelaksanaan tugas tersebut pada diktum KEDUA di atas berdasarkan pada
Pemerintah.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.
MA'MUR, S.Sos
Nip. 19670907 200801 1 004
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Kelompok Masyarakat : Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
Bertindak untuk dan atas nama : Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI
BERDAYA" Kelurahan Beji
Alamat Lengkap : Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015 Kelurahan Beji,
Nomor Telepon/HP/Fax : 0812 - 8229 - 1939
Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun Anggaran 2022, Pekerjaan Pembangunan
Jalan Lingkungan di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji, dan dalam rangka mempergunakan
dan mempertanggung jawabkan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota
Depok Tahun Anggaran 2022 melalui Dana Kelurahan dan juga untuk memenuhi tujuan
transparasi dan akuntabilitas penggunaan dana tersebut, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa saya :
1. Tidak akan memberikan dalam bentuk apapun kepada Pengguna Anggaran, Kuasa
Pengguna Anggaran, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pejabat Pengelola Keuangan,
Bendahara Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu dan Pelaksana lainnya di
Kelurahan Sukamaju;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data dokumen yang di sampaikan
dalam proposal kegiatan yang sudah diajukan kepada PPK pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di
Kelurahan Tahun Anggaran 2022, Pembangunan Jalan Lingkungan di Kelurahan Beji,
Kecamatan Beji;
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil dan tidak akan melakukan
praktek korupsi, kolusi dan nopetisme atas penggunaan dana Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD) Kota Depok Tahun Anggaran 2022 melalui Dana Alokasi
Umum (DAU) Kelurahan;
4. Akan melaksanakan kegiatan dan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan
sebagaimana tercantum di dalam proposal yang telah disetujui dengan memperhatikan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
5. Tidak akan mengalihkan anggaran belanja kepada pihak lain;
6. Akan melaporkan dan mempertanggung jawabkan penggunaan dana yang telah
diterima secara tertulis kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) / Kuasa Pengguna
7. Bersedia di audit secara independen sesuai ketentuan perundang-undangan;
8. Bersedia menerima sanksi dan dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Republik
Indonesia dengan tidak melibatkan pihak Pemerintah Kota Depok apabila dikemudian
hari terdapat penyimpangan/penyalahgunaan dan abantuan sosial yang diterima.
Demikian pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kelompok Masyarakat (POKMAS)
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 220 / 47 / Kpts / IX / 2022
TENTANG
PENUNJUKAN TENAGA TEKNIS KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN

PADA PEKERJAAN PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN KELURAHAN BEJI -
KECAMATAN BEJI TAHUN ANGGARAN 2022
Menimbang : a. Bahwa untuk pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana

pada Pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan maka perlu menunjuk
Tenaga Teknis;
b. Bahwa nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang mampu

Daerah;
Pemerintah;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Tenaga Teknis Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana
Pada Pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan Sebagaimana Tercantum Dalam
KEDUA : Tugas Tenaga Teknis Kegiatan sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU,
a. Membantu Tim Persiapan menyusun Perencanaan Teknis Kegiatan;
b. Membantu Tim Persiapan menyusun Gambar Kerja, Spesifikasi Teknis dan
c. Membantu Tim Persiapan menyusun Rencana Kegiatan;
d. Membantu Tim Persiapan Menyusun jadwal Pelaksanaan Kegiatan;
e. Memberikan pertimbangan teknis kepada Tim Pelaksana dalam pelaksanaan
kegiatan;
f. Memberikan pertimbangan teknis kepada Tim Pengawas dalam pengawasan
kegiatan.
KETIGA : Pelaksanaan tugas tersebut pada diktum KEDUA di atas berdasarkan pada
KEEMPAT Pemerintah.ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di
: Keputusan
mestinya.
MA'MUR, S.Sos
Nip. 19670907 200801 1 004
LAMPIRAN : KEPUTUSAN LURAH BEJI
NOMOR : 220 / 47 / Kpts / IX / 2022
TANGGAL : 12 September 2022
NO NAMA / NIK JABATAN DALAM KEGIATAN KETERANGAN
1 M. RIKJA HAMDANI, Tenaga Teknis Kegiatan Diberikan Honorarium sebesar yang

S.T. tercantum dalam RAB
MA'MUR, S.Sos
Nip. 19670907 200801 1 004
KECAMATAN BEJI
KELURAHAN BEJI

Volume : 1 Paket
PROPOSAL
No. DPA : 7.01.03.2.02.02

Kode Rekening : 5.2.04.01.01.0010
"BEJI BERDAYA"
KELURAHAN BEJI
Nama Paket Pengadaan Swakelola : Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan
Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan
Lokasi Pekerjaan : Jl. Baitussalam RT 004 RW 004
Spesifikasi : Aspal - Lataston (HRS)
Instansi Penanggungjawab Anggaran

Nama Satuan Kerja / Perangkat Daerah : PEMERINTAH KOTA DEPOK
Pengguna Anggaran (PA) : KECAMATAN BEJI
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) : KELURAHAN BEJI
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) : KELURAHAN BEJI
Tahun Anggaran Pelaksanaan Pekerjaan: Tahun Anggaran 2022
Sasaran/Output : Terbangunnya prasarana kelurahan berupa Pembangunan Jalan

Lingkungan dalam rangka peningkatan kualitas lingkungan di wilayah
kelurahan
Jangka waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender
Rencana Anggaran Biaya : Pengadaan ini Senilai: Rp 204.672.000

Pelaksana Pekerjaan
Nama Organisasi : KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
SK Pokmas : Kantor Kelurahan Beji

Nomor : 220 / 43 / Kpts / IX / 2022
Tanggal : 31 Agustus 2022
Bidang Kegiatan : Infrastruktur
Alamat Korespondensi : Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015


"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
Kepada,
Yth, Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK)
Kelurahan Beji
di
Depok
SURAT PENGANTAR
004/Infra/Pokmas-BB/IX/2022
No
Isi Surat/Dokumen Banyaknya Keterangan
.
1 PROPOSAL KEGIATAN 1 (Satu) Dikirim dengan hormat
Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Bundel untuk menjadikan
Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di periksa dan guna
Kelurahan - Pembangunan Jalan Lingkungan seperlunya
Tahun Anggaran 2022
NAMA : KELOMPOK MASYARAKAT

POKMAS (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
KELURAHAN : BEJI
KECAMATAN : BEJI
KOTA : DEPOK
PROVINSI : JAWA BARAT

"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
Nomor : 006/Infra/Pokmas-BB/IX/2023 Kepada

Yth. Pejabat Pembuat
Lampiran : 1 (satu) bundle Komitmen (PPK)
Perihal : Proposal Kegiatan Pembangunan Jalan Kelurahan Sukamaju
Lingkungan Tahun Anggaran 2022
di
Depok
Dengan hormat,
Bahwa berdasarkan Peraturan Wali Kota Depok Nomor 23 Tahun 2019 tentang Pedoman Pengelolaan
yakni sebagai pelaksanaan anggaran untuk kegiatan di Kelurahan diprioritaskan dengan melibatkan
kelompok masyarakat dan/atau organisasi kemasyarakatan di Kelurahan yang berdomisili di wilayah
administrasi Kelurahan yang bersangkutan, maka melalui surat ini ijinkanlah kami menyampaikan
surat/proposal atas nama Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" Kelurahan Beji, Kecamatan
Beji, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat adalah sebagai berikut :
1. Menindak lanjuti penawaran pekerjaan kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan dan Berita Acara
Kesediaan Melaksanakan Pekerjaan, dengan rincian :
LOKASI
NO NAMA KEGIATAN JUMLAH (Rp.)
Jalan RT RW
Pembangunan Jalan
1 Jl. Baitussalam 004 004 204.672.000
Lingkungan
TOTAL 204.672.000
Terbilang : ( Duaratus Empat Juta Enamratus Tujuhpuluh Dua Ribu Rupiah )
2. Bersama ini kami sampaikan Proposal berikut Rincian Biaya, Jadwal Pekerjaan, Susunan Tim Persiapan,
Tim Pelaksana dan Tim Pengawas sesuai arahan dari pihak pemberi pekerjaan, serta kebutuhan barang
dan tenaga kerja yang telah kami persiapkan dan terlampir dalam proposal ini sebagai penunjang
pelaksanaan. pekerjaan.
Demikian surat/proposal ini kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan dan atas kepercayaan
yang diberikan kepada kami serta perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.
Hormat kami,
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
PROPOSAL
PROGRAM : KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA KELURAHAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DI KELURAHAN
KEGIATAN : KEGIATAN PEMBERDAYAAN KELURAHAN
SUB KEGIATAN : PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA KELURAHAN
KAB./KOTA : DEPOK
KECAMATAN : BEJI
KELURAHAN : BEJI
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Dalam rangka pemerataan pembangunan serta mewujudkan kesejahteraan masyarakat yang adil dan Makmur, Pemerintah Kota
Depok telah mencanangkan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat di
Kelurahan. Hal tersebut sudah tercantum dalam Peraturan Wali Kota Depok Nomor 23 Tahun 2019.
Hal ini juga mengacu kepada adanya kebutuhan akan pemenuhan hak atas kelurahan dalam menyelenggarakan otonominya agar
berkembang dan tumbuh mengikuti pertumbuhan Kelurahan itu sendiri berdasarkan keanekaragaman, partisipasi, otonomi asli,
demokrasi, pemberdayaan masyarakat dan peningkatan kesejahteraan masyarakat serta menghela percepatan pembangunan dan
pertumbuhan pada wilayah strategis.
Dalam rencana proposal ini adalah akan dilaksanakannya kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan, yaitu melaksanakan
pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan dengan menggunakan Aspal - Lataston (HRS) di lokasi Jl. Baitussalam RT 004 RW
004 Kelurahan Beji Kecamatan Beji Kota Depok. Lokasi ini ditetapkan sebagai titik kegiatan dikarenakan hasil keputusan
Kelurahan Beji dan masyarakat, serta berdasarkan hasil survey langsung kondisi jalan tersebut memang sudah harus mendapat
peningkatan. Hal ini juga sebagai bentuk pelayanan dari Kelurahan Beji kepada masyarakat di lokasi tersebut, untuk memberikan
kenyamanan, keamanan, serta memberikan kesejahteraan. Dengan kondisi jalan yang baik, maka diharapkan akan menimbulkan
dampak positif bagi kehidupan masyarakat.
Setelah mendapatkan lokasi kegiatan yang menjadi prioritas di Kelurahan Beji Kota Depok, maka untuk melaksanakan kegiatan
pembangunan sarana dan prasarana di Kelurahan harus memiliki prosedur dan ketentuan – ketentuan yang sudah di atur seperti
dalam ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2018 tentang Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
di Kelurahan dan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan. Maka dalam hal ini di tetapkan Peraturan Wali Kota Depok
Nomor 23 Tahun 2019 sebagai pedoman pengelolaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana di Kelurahan dan Kegiatan
Dalam rangka untuk mencapai tujuan pembangunan sarana dan prasarana secara lebih efektif, maka kelurahan memiliki
kewenangan dalam pelaksanaan pembangunan sarana dan prasarana perlu memperhatikan aspek-aspek yang antara lain:
1 Mendukung koordinasi antar pelaku pembangunan

2. Menjamin terciptanya integrasi, sinkronisasi dan sinergi baik antar wilayah, antar ruang dan antar waktu, antar fungsi
pemerintah, maupun antar desa dengan pemerintahan yang lebih atas
3. Menjamin keterkaitan dan konsistensi antara perencanaan, penganggaran, pelaksanaan dan pengawasan
4. Mengoptimalkan partisipasi masyarakat
5. Menjamin tercapainya penggunaan sumber daya secara efisien, efektif, berkeadilan dan berkelanjutan.
DASAR HUKUM
1 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah
Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6041);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2018 tentang Kecamatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor
73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6206);
8. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 33) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 63);
9. Peraturan Presiden RI Nomor 33 Tahun 2020 Tentang Standar Harga Satuan Regional;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2018 tentang Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan
dan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah;
13. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Depok
(Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2016 Nomor 10);
14. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 7 Tahun 2016 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kota Depok
Tahun 2016-2021 (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2016 Nomor 7) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kota Depok Nomor 21 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kota Depok Tahun 2016-2021 (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2017
Nomor 21);
15. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 16 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Depok Tahun
Anggaran 2022;
16. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 23 Tahun 2019 tentang Pedoman Pengelolaan Kegiatan Pembangunan Sarana &
Prasarana Kelurahan & Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan;
17. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 39 Tahun 2021 tentang Harga Satuan Pokok Kegiatan dan Analisis Standar Belanja di
Lingkungan Pemerintah Daerah Kota Depok Tahun Anggaran 2022;
18. Surat Walikota Depok Nomor 005/04-Bappeda Tanggal 5 Januari 2021 Perihal Petunjuk Teknis Kegiatan Prioritas Kelurahan
Tahun 2022;
19. Surat Edaran Sekretariat Daerah Kota Depok Nomor 903/353-AdPemb. Perihal Kegiatan Dana Kelurahan tanggal 17 Mei
2022.
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan yang ingin dicapai dalam Pembangunan Jalan Lingkungan, di Kelurahan Beji , Kecamatan Beji, Kota Depok,
Provinsi Jawa Barat adalah sebagai berikut :
1. Sebagai solusi terhadap kondisi jalan yang rusak dan perlu peningkatan
1. Mempercepat peningkatan kesejahteraan masyarakat
2. Mengurangi angka kemiskinan
3. Memperkecil kesenjangan pendapatan di masyarakat
4. Meningkatkan kualitas pelayanan sosial dasar
PEMBANGUNAN SARANA & PRASARANA KELURAHAN

Membiayai Pelayanan Sosial Dasar Yang Berdampak Langsung Pada Meningkatnya Kualitas Hidup Masyarakat

Untuk Peningkatan Kapasitas dan Kapabilitas Masyarakat di Kelurahan
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Dalam hal ini ruang lingkup Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan di Kelurahan Beji Kecamatan Beji Kota Depok yaitu
meliputi :
1. Perencanaan
2. Persiapan
3. Pelaksanaan
4. Pengawasan
5. Serah Terima Hasil Pekerjaan
SASARAN / KELUARAN (OUTPUT)
Sasaran dari pelaksanaan kegiatan ini adalah:

1. Meningkatnya partisipasi masyarakat dalam pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan pemberdayaan masyarakat
di kelurahan
2. Teralisasinya Pembangunan Jalan Lingkungan di Kelurahan Beji , Kecamatan Beji, Kota Depok
(Sesuai yang tercantum dalam Dokumen kinerja/anggaran)
SUMBER PENDANAAN
Pendanaan kegiatan pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan pemberdayaan masyarakat di Kelurahan
bersumber dari : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) melalui Dana Kelurahan Beji Tahun Anggaran 2022.
JENIS KEGIATAN
1. Kegiatan pembangunan sarana dan prasarana, ditujukan untuk membiayai pelayanan sosial dasar yang berdampak langsung
pada meningkatnya kualitas hidup masyarakat. Pelayanan sosial dasar sebagaimana dimaksud pengadaan, pembangunan,
pengembangan dan pemeliharaan sarana dan prasarana lingkungan pemukiman. Pengadaan, pembangunan, pengembangan
dan pemeliharaan sarana dan prasarana lingkungan pemukiman sebagaimana dimaksud yakni Pembangunan Jalan
Lingkungan.
2. Kegiatan pembangunan sarana dan prasarana di Kelurahan dianggarkan dalam bentuk paket kegiatan dan dilaksanakan
secara Swakelola (Tipe IV). Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa melalui mekanisme Swakelola (Tipe IV).
RENCANA KEGIATAN
DI KELURAHAN
KAB./KOTA : DEPOK
KECAMATAN : BEJI
KELURAHAN : BEJI
NAMA KEGIATAN
Rencana Pembangunan Jalan Lingkungan di Kelurahan Beji , Kecamatan Beji, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat melalui Kegiatan
Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun Anggaran 2022 adalah
Pekerjaan Infrastruktur yang melingkupi :
LOKASI
NO NAMA KEGIATAN Jumlah (Rp.)
Jalan RT RW
1 Pembangunan Jalan Lingkungan Jl. Baitussalam 004 004 204.672.000
INSTANSI PENANGGUNG JAWAB ANGGARAN
Satuan Kerja : Pemerintah Kota Depok

Pengguna Anggaran (PA) : Kecamatan Beji
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) : Kelurahan Beji
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) : Lurah Beji
Nama Pejabat PPK : MA'MUR, S.Sos
NIP : 19670907 200801 1 004
PELAKSANA / PENYELENGGARA KEGIATAN

Pelaksanaan / Penyelenggaraan Swakelola Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan
Masyarakat Di Kelurahan Tahun Anggaran 2022 di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji yang susunannya sebagai berikut :
Penyelenggara Kegiatan : Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" Kelurahan Beji
a. Tim Persiapan
b. Tim Pelaksana
c. Tim Pengawas
d. Tenaga Pendamping
RENCANA KEGIATAN DAN WAKTU PELAKSANAAN
1. RENCANA KEGIATAN
No. Tahapan Kegiatan
a. Rapat Persiapan
1 Persiapan
b. Pengadaan Bahan / Material
a. Pengajuan kebutuhan tenaga kerja
2 Pelaksanaan b. Pengajuan sarana prasarana/peralatan dan material/bahan
c. Pelaksanaan kegiatan
a. Verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan
3 Pengawasan b. Pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk mengetahui realisasi fisik
c. Pengawasan tertib administrasi keuangan
2. WAKTU PELAKSANAAN
Jangka waktu pelaksanaan kegiatan adalah : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender
RENCANA PELAKSANAAN
Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun Anggaran 2022 di
Kelurahan Beji, Kecamatan Beji akan dilaksanakan dengan Swakelola (Tipe IV) dengan memanfaatkan gotong-royong
masyarakat. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana dan waktu pelaksanaan di atas.
RENCANA KEBUTUHAN BARANG/JASA

DI KELURAHAN
KAB./KOTA : DEPOK
KECAMATAN : BEJI
KELURAHAN : BEJI
Rencana kebutuhan barang/jasa yang akan disediakan dalam pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan, ini adalah sebagai
berikut :
No. Kebutuhan Volume Dasar Kebutuhan

1 Pengadaan Bahan/Material
HRS 2,23 Ton/m³ 86,00 Ton Perencanaan
Tack Coat Emulsi 0,25 Liter/m² 321,00 Liter Perencanaan
2 Tim Penyelenggara Swakelola
1. Tim Persiapan
- Ketua 4,00 OH Perencanaan
- Sekretaris 4,00 OH Perencanaan
- Bendahara/Anggota 4,00 OH Perencanaan
2. Tim Pelaksana
a. Ketua/Mandor 8,00 OH a. Mengorganisir Pekerjaan Tukang
b. Kepala Pelaksana 8,00 OH b. Melakukan pekerjaan tukang
c. Tukang 32,00 OH c. Melaksanakan pekerjaan sesuai instruksi
d. Pekerja 88,00 OH d. Melaksanakan pekerjaan sesuai instruksi
e. Operator 16,00 OH e. Melaksanakan pekerjaan menjalankan alat
3. Tim Pengawas
- Ketua 8,00 OH a. Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi
Melaksanakan Laporan Monitoring dan
- Sekretaris 8,00 OH b.
Evaluasi
- Anggota 8,00 OH c. Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi
3 Sewa dan Pembelian Peralatan
Sewa Asphalt Sparey 56,00 jam Perencanaan
Sewa Tandem Roller 56,00 jam Perencanaan
Sewa Baby Roller 8,00 jam Perencanaan
Mobilisasi Alat Berat 1,00 Ls Perencanaan
Sekop 13,00 Buah Perencanaan
Biaya Coredrill 7,00 Titik Perencanaan
4 Honor Tenaga Pendamping dan Biaya Operasional
Tenaga Pendamping 1 OB Tenaga Pendamping

Konsumsi Rapat 60 Orang/kali Perencanaan
Kertas A4 4 rim Perencanaan
Balpoin 5 buah Perencanaan
Tinta Printer 4 botol Perencanaan
Materai 20 buah Perencanaan
Foto Copy 2.320 lembar Pelaksanaan
Penjilidan 3 buku Pelaksanaan
CARA PENGADAAN
Cara Pengadaan yang akan dilaksanakan adalah Swakelola Tipe IV dengan pertimbangan :
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat di lingkungan kelurahan
2. Tipikal pekerjaan sederhana dan diyakini mampu dilaksanakan oleh kelompok masyarakat
3. Didukung Tenaga Kerja Kelompok Masyarakat yang cakap dan memiliki kemampuan teknis yang memadai
Tim Pelaksana swakelola melakukan pengadaan barang/jasa dengan memperhatikan prinsip dan etika pengadaan, dengan
mengutamakan penyedia barang/jasa yang ada disekitar lokasi.
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DI KELURAHAN
KAB./KOTA : DEPOK
KECAMATAN : BEJI
KELURAHAN : BEJI
Perhitungan Rencana Anggaran Biaya (RAB) kegiatan di wilayah Kelurahan Beji, Kecamatan Beji, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat
melalui Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Pembangunan
Jalan Lingkungan Tahun Anggaran 2022 adalah sebagai berikut :
Rincian Penggunaan (Rp.)

Honor
Sewa dan Tenaga
NO NAMA KEGIATAN Pengadaan Bahan/ Honor
Pembelian Pendamping
Material Penyelenggara
Peralatan & Biaya
Operasional
1 Pembangunan Jalan Lingkungan 135.535.000 26.560.000 33.263.000 9.314.000
No Uraian Pekerjaan Jumlah Biaya (Rp) BOBOT

1 Pengadaan Bahan/ Material 135.535.000 100,00%
2 Honor Penyelenggara 26.560.000 19,60%
3 Sewa dan Pembelian Peralatan 33.263.000 24,54%
4 Honor Tenaga Pendamping & Biaya Operasional 9.314.000 6,87%
Jumlah Biaya 204.672.000
Pembulatan 204.672.000
Catatan : Rincian RAB (Terlampir)

PENUTUP
Syukur Alhamdulillah Proposal Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di
Kelurahan Pembangunan Jalan Lingkungan Tahun Anggaran 2022 di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji, Kota Depok, Provinsi
Jawa Barat ini dapat kami selesaikan. Proposal ini adalah sebagai bahan ajuan/usulan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
positif.
Demikian proposal ini kami ajukan ke Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat
Di Kelurahan Pembangunan Jalan Lingkungan Tahun Anggaran 2022, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
PROGRAM : KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA KELURAHAN
DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KELURAHAN
KAB./KOTA : DEPOK
KECAMATAN : BEJI
KELURAHAN : BEJI
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN
HARI KE-
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Persiapan
2 Mobilisasi Alat
Mobilisasi
Bahan/Material
3
Pelaksanaan Pekerjaan :
Tim Pelaksana
Pekerja
4 Demobilisasi Alat
Monitoring dan Evaluasi

5
(Tim Pengawas)

"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
KECAMATAN BEJI
KELURAHAN BEJI

Volume : 1 Paket
HASIL VERIFIKASI LAPANGAN

No. DPA : 7.01.03.2.02.02

Kode Rekening : 5.2.04.01.01.0010
"BEJI BERDAYA"
KELURAHAN BEJI
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI LAPANGAN
Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di

Kelurahan pada pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan Kelurahan Beji
TAHUN ANGGARAN 2022
Pada hari ini Rabu , tanggal 14 , bulan September , tahun 2022 telah dilaksanakan Verifikasi
Lapangan oleh Tim Verifikasi Lapangan terhadap Lokasi usulan Kegiatan Pembangunan Sarana dan
Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan pada pekerjaan Pembangunan Jalan
Lingkungan di wilayah Kelurahan Beji (Hasil Verifikasi Terlampir).
Dari hasil verifikasi lapangan dapat disampaikan bahwa lokasi kegiatan tersebut berada dilingkungan
penanganan permasalahan-permasalahan lingkungan yang disebabkan oleh Kondisi infrastruktur jalan yang
kurang layak dan/ atau berpotensi kumuh jika tidak diberikan bantuan sarana dan prasarana, yang
selanjutnya berdampak pada terjadinya kerentanan sosial yang akan ditanggung oleh individu, keluarga dan
kelompok masyarakat.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Persiapan Tenaga Teknis Kegiatan
MULYADI M. RIKJA HAMDANI, S.T.

Ketua
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPK) (PPTK)
MA'MUR, S.Sos YUYUN YULIANA, S. Sos, M.Si

Nip. 19670907 200801 1 004 Nip. 19670717 199403 1 004
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN SKALA LINGKUNGAN
FORM – V.2
Pada hari ini Rabu ,tanggal 14 ,bulan September ,tahun 2022 telah dilaksanakan verifikasi kelayakan
kegiatan Lingkungan sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan skala prioritas.
Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut:
No Uraian Kegiatan Rekomendasi Kelayakan
LAYAK untuk dilaksanakan

Nama Pekerjaan Lokasi Sat. Vol. Keterangan
sesuai ketentuan Kegiatan
1. Pembangunan Jalan Jl. Baitussalam RT 004 RW 004 Pembangunan Sarana dan
Lingkungan Kelurahan Beji m' 389,00 Aspal - Lataston (HRS)
Prasarana Kelurahan dan
Kecamatan Beji
Pemberdayaan Masyarakat di
2. Nilai Kegiatan
Kelurahan pada pekerjaan
a. Nominal : Rp. 204.672.000
Pembangunan Jalan Lingkungan
b. Terbilang : Duaratus Empat Juta Enamratus Tujuhpuluh Dua Ribu Rupiah di wilayah Kelurahan Beji
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Disetujui oleh : Diverifikasi oleh : Diusulkan oleh :

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tenaga Teknis Kegiatan Tim Persiapan
(PPK) (PPTK)
MA'MUR, S.Sos YUYUN YULIANA, S. Sos, M.Si M. RIKJA HAMDANI, S.T. MULYADI
Nip. 19670907 200801 1 004 Nip. 19670717 199403 1 004 Ketua
MENGETAHUI / SAKSI-SAKSI :
NAMA JABATAN/POSISI TANDA TANGAN
Ketua Pokmas
Pengurus RT/RW
Tokoh Masyarakat/Yang Mewakili

LEMBAR FORMULIR
VERIFIKASI KELAYAKAN KEGIATAN SKALA LINGKUNGAN
Provinsi : JAWA BARAT POKMAS : KELOMPOK MASYARAKAT

Kab./Kota : DEPOK (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
Kecamatan : BEJI
Desa/Kelurahan : BEJI
PENILAIAN CATATAN
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI KELAYAKAN PENYEMPURNAA
YA TIDAK N
A ASPEK ORGANISASI √
1 Adakah pengurus, anggota, sekretariat kantor atau alamat domisili POKMAS yang √
2 Apakah Tim POKMAS sudah terbentuk dengan susunan anggotanya? √
3 Apakah Tim Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana & Prasarana? √
4 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ? √
B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN √
1 Apakah Prasarana yang diusulkan sesuai dokumen PJM-Pronangkis/RPLP √
Apakah Penerima Manfaat dominan adalah warga miskin (minimal = 70% adalah
2 √
warga miskin) ?
3 Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah dibebaskan (tidak akan ada dampak √
4 Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ? √
5 Adakah Kesepakatan Harga Hasil Survey ? √
6 Adakah Gambar rancang bangunan Infrastruktur ? √
7 Adakah dokumentasi/photo kondisi awal (0%) ? √
8 Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan dengan Daftar Kegiatan Terlarang ? √
Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi menimbulkan Dampak Lingkungan
9 √
(merusak lingkungan)?
10 Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan? √
11 Adakah Perhitungan RAB & APBD ? √
Apakah rencana Bangunan layak secara teknis? (Kesesuaian spesifikasi dengan
12 standar teknis, Kualitas Bahan Utama, Pencapaian Manfaat, dan
Keamanan/kenyamanan Pemakai).
1 Apakah Lokasi Yang Dipilih sesuai dengan Jenis Infrastruktur yang direncanakan ? √
2 Apakah Desain/Spesifikasi & kualitas bahan utama yang direncanakan baik/kuat
(sesuai persyaratan stándar teknis bangunan) ? √
3 Apakah bangunan utama dan pelengkap dari prasarana sudah direncanakan

(minimal untuk menjamin keamanan bagi pemakai atau agar usia pemakaian √
prasarana lebih lama) ?
4 Apakah desain sudah memperhatikan kebiasaan lokal? √
5 Apakah Pokmas mampu mengerjakan sendiri Prasarana tersebut? (Untuk
pekerjaan pemadatan perkerasan (Kerikil/Sirtu, Telfor, Ma kadam) agar √
diupayakan menggunakan mesin gilas/ pemadat);
6 Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian manfaat dari prasarana
(setelah bangunan selesai dapat langsung bermanfaat), khususnya prasarana √
seperti Drainase, dll;
7 Dan lain2 persyaratan/standar teknis yang dianggap prinsip pada bangunan (lihat
KAK); √
JUSTIFIKASI KELAYAKAN :
NAMA YANG MEMVERIFIKASI REKOMENDASI HASIL VERIFIKASI TANDA TANGAN
Tenaga Teknis Kegiatan
1. LAYAK
M. RIKJA HAMDANI, S.T. ( ……………………………. )
2. LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN
"BEJI BERDAYA" 3. TIDAK LAYAK
SAIFUL HADIWIJAYA ( ……………………………. )

Ketua
KECAMATAN BEJI
KELURAHAN BEJI

Volume : 1 Paket
RENCANA ANGGARAN BIAYA

No. DPA : 7.01.03.2.02.02

Kode Rekening : 5.2.04.01.01.0010
"BEJI BERDAYA"
KELURAHAN BEJI
REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA
KEGIATAN SWAKELOLA DANA KELURAHAN
Program :
Pemberdayaan Masyarakat Desa dan Kelurahan
Kegiatan :
Pemberdayaan Kelurahan
Pekerjaan :
Peningkatan Jalan Lingkungan Aspal / Hotmix
Lokasi :
Jl. Baitussalam RT 004 RW 004, Kelurahan Beji
Kecamatan Beji - Kota Depok
No Uraian Jumlah Harga (Rp)
1 2 3
I Pengadaan Bahan/Material 135.535.000,00
II Honor Tim Penyelenggara Swakelola 26.560.000,00
III Sewa dan Pembelian Peralatan 33.263.000,00
IV Honor Tenaga Pendamping dan Biaya Operasional 9.314.000,00
Jumlah Total 204.672.000,00
Terbilang :
( DUARATUS EMPAT JUTA ENAMRATUS TUJUHPULUH DUA RIBU RUPIAH )
Ditetapkan Oleh, Disetujui Oleh, Dibuat dan disusun oleh,

Pejabat Pembuat Komitmen Kelompok Masyarakat (POKMAS)
TIM PERSIAPAN
(PPK) "BEJI BERDAYA"
MA'MUR, S.Sos SAIFUL HADIWIJAYA MULYADI

Nip. 19670907 200801 1 004 Ketua Ketua
PAGU
SELISIH
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Program : Pemberdayaan Masyarakat Desa dan Kelurahan

Kegiatan : Pemberdayaan Kelurahan
Pekerjaan : Peningkatan Jalan Lingkungan Aspal / Hotmix
Lokasi : Jl. Baitussalam RT 004 RW 004, Kelurahan Beji
Harga Satuan
No Uraian Keterangan Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7=4x6
I Pengadaan Bahan/Material
1 HRS 2,23 Ton/m³ 86,00 Ton 1.520.000,00 130.720.000,00
2 Tack Coat Emulsi 0,25 Liter/m² 321,00 Liter 15.000,00 4.815.000,00
Jumlah I 135.535.000,00
II Honor Tim Penyelenggara Swakelola
1 Tim Persiapan
Ketua 1 org x 4 hari 4,00 OH 150.000,00 600.000,00
Sekretaris 1 org x 4 hari 4,00 OH 140.000,00 560.000,00
Bendahara/Anggota 1 org x 4 hari 4,00 OH 140.000,00 560.000,00
2 Tim Pelaksana
Ketua/Mandor 1 org x 8 hari 8,00 OH 180.000,00 1.440.000,00
Kepala Pelaksana 1 org x 8 hari 8,00 OH 160.000,00 1.280.000,00
Tukang 4 org x 8 hari 32,00 OH 150.000,00 4.800.000,00
Pekerja 11 org x 8 hari 88,00 OH 125.000,00 11.000.000,00
Operator 2 org x 8 hari 16,00 OH 180.000,00 2.880.000,00
3 Tim Pengawas
Ketua 1 org x 8 hari 8,00 OH 150.000,00 1.200.000,00
Sekretaris 1 org x 8 hari 8,00 OH 140.000,00 1.120.000,00
Anggota 1 org x 8 hari 8,00 OH 140.000,00 1.120.000,00
Jumlah II 26.560.000,00
III Sewa dan Pembelian Peralatan
1 Sewa Asphalt Sparey 56,00 jam 75.000,00 4.200.000,00
2 Sewa Tandem Roller Kapasitas 6-8 ton 56,00 jam 405.500,00 22.708.000,00
3 Sewa Baby Roller Kapasitas 1-2 ton 8,00 jam 150.000,00 1.200.000,00
4 Mobilisasi Alat Berat 1,00 Ls 3.000.000,00 3.000.000,00
5 Sekop 13,00 Buah 85.000,00 1.105.000,00
6 Biaya Coredrill 7,00 Titik 150.000,00 1.050.000,00
Jumlah III 33.263.000,00
IV Honor Tenaga Pendamping dan Biaya Operasional
1 Tenaga Pendamping S-1 Bersertifikat (Ahli Muda) 1,00 OB 5.370.000,00 5.370.000,00
2 Biaya Operasional
Konsumsi Rapat Makan & Minum 60,00 Orang/kali 40.000,00 2.400.000,00
Kertas A4 75 gsm 4,00 rim 55.000,00 220.000,00
Balpoin 5,00 buah 10.000,00 50.000,00
Tinta Printer 70 ml 4,00 botol 100.000,00 400.000,00
Materai 20,00 buah 10.000,00 200.000,00
Foto Copy 2.320,00 lembar 200,00 464.000,00
Penjilidan Soft Cover 3,00 buku 70.000,00 210.000,00
Jumlah IV 9.314.000,00
USULAN KEBUTUHAN MATERIAL/BAHAN
SARANA PRASARANA/PERALATAN, TENAGA KERJA
Pada pengadaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan
Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan pada pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan
Kelurahan Beji
Periode : September 2022

Alamat : Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015 Kelurahan Beji, Kecamatan Beji
Kelurahan : Beji
Kecamatan : Beji
Pengajuan Kebutuhan Tanggal Bobot

No Item Jumlah (Rp.)
Volume Total Biaya Digunakan (%)
Pengadaan
1 1 Paket 135.535.000 September 2022 135.535.000 100,00%
Bahan/Material
Honor Tim
2 1 Paket 26.560.000 September 2022 26.560.000 19,60%
Penyelenggara
Sewa dan Pembelian
3 1 Paket 33.263.000 September 2022 33.263.000 24,54%
Peralatan
Honor Tenaga
4 1 Paket 9.314.000 September 2022 9.314.000 6,87%
Pendamping dan Biaya
JUMLAH BIAYA 204.672.000
TOTAL BIAYA (Pembulatan) 204.672.000
Dibuat Oleh,
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
BERITA ACARA HASIL REVIEW
Nomor : 005/147-Ekbang
FORM – V.2
Pada hari ini Kamis ,tanggal 15 ,bulan September ,tahun 2022 , kami
yang bertandatangan di bawah ini :
Nama PPK : MA'MUR, S.Sos

NIP : 19670907 200801 1 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. H. Asmawi No. 115
Kota Depok, Provinsi Jawa Barat
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan yang

bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Depok, dengan dibantu Tim/Personel
Asisten telah melakukan Rapat Review Proposal Kegiatan dan RAB untuk :
Paket Pengadaan : Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan

dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan pada
pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan Kelurahan Beji -
Kecamatan Beji
Instansi Penanggung : Kelurahan Beji
jawab Anggaran
Sasaran/Output : Terbangunnya prasarana kelurahan berupa Pembangunan
Jalan Lingkungan dalam rangka peningkatan kualitas
lingkungan di wilayah kelurahan
Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut :
1. RAB yang diusulkan sesuai dengan kegiatan

2. RAB yang diusulkan tidak melebihi batas standar yang ditetapkan
3. RAB yang diusulkan dapat direalisasikan
4. Proposal dan RAB dinyatakan Diterima.

Tim Personel / Asistensi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
M. RIKJA HAMDANI, S.T. MA'MUR, S.Sos

Nip. 19670907 200801 1 004
KECAMATAN BEJI
KELURAHAN BEJI

Volume : 1 Paket
DETAIL ENGINEERING DESIGN

No. DPA : 7.01.03.2.02.02

Kode Rekening : 5.2.04.01.01.0010
"BEJI BERDAYA"
KELURAHAN BEJI
KECAMATAN BEJI
KELURAHAN BEJI
PERJANJIAN (KONTRAK)
SWAKELOLA
PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA DAN KELURAHAN

Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan
TAHUN ANGGARAN 2022

No. DPA : 7.01.03.2.02.02
Kode Rekening : 5.2.04.01.01.0010
"BEJI BERDAYA"
KELURAHAN BEJI
BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN TEKNIS DAN BIAYA
FORM – V.2
Pada hari ini Kamis ,tanggal 15 ,bulan September ,tahun 2022 , kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

NIP : 19670907 200801 1 004 `
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan yang bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Kota Depok, dan perwakilan Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" Kelurahan
Beji selaku Pelaksana Swakelola telah melakukan kesepakatan teknis dan biaya untuk :
Paket Pengadaan : Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan
Masyarakat di Kelurahan pada pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan
Kelurahan Beji - Kecamatan Beji
Instansi Penanggung jawab : Kelurahan Beji
Anggaran
Sasaran/Output : Terbangunnya prasarana kelurahan berupa Pembangunan Jalan Lingkungan
dalam rangka peningkatan kualitas lingkungan di wilayah kelurahan
A. Hasil dari Kesepakatan Teknis sebagai berikut :

● Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) mengadakan Klarifikasi Teknis mengenai : Data Administrasi dan
Biaya.
B. Hasil dari Kesepakatan Biaya sebagai berikut :

● Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) mengadakan Kesepakatan terhadap usulan Biaya Kelompok
Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" sebesar :
Rp. 204.672.000 ( Duaratus Empat Juta Enamratus Tujuhpuluh Dua Ribu Rupiah )
SESUAI dengan Pagu Anggaran sebesar :

● Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" Kelurahan Beji dapat menerima hasil Kesepakatan
tersebut dan diminta Kesanggupan melaksanakan pekerjaan dengan biaya sesuai hasil kesepakatan.
Selanjutnya Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menetapkan bahwa Kelompok Masyarakat (Pokmas) tersebut di
bawah ini sebagai Pelaksana Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan di Kelurahan Beji - Kecamatan Beji.

Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015 Kelurahan Beji, Kecamatan Beji Kota
Alamat : Depok - 16421
Kelompok Masyarakat (POKMAS) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA MA'MUR, S.Sos

Ketua Nip. 19670907 200801 1 004
BERITA ACARA PERSIAPAN PENANDATANGAN KONTRAK
FORM – V.2
Pada hari ini Kamis ,tanggal 15 ,bulan September ,tahun 2022 , kami

NIP : 19670907 200801 1 004
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan yang bertindak untuk dan
atas nama Pemerintah Kota Depok, dan perwakilan Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
selaku Pelaksana Swakelola telah melakukan rapat persiapan Penandatanganan Kontrak Swakelola untuk
:
Paket Pengadaan : Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan

Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan pada pekerjaan Pembangunan
Jalan Lingkungan Kelurahan Beji - Kecamatan Beji
Instansi Penanggung jawab : Kelurahan Beji
Anggaran
Sasaran/Output : Terbangunnya prasarana kelurahan berupa Pembangunan Jalan
Lingkungan dalam rangka peningkatan kualitas lingkungan di wilayah
kelurahan
● Finalisasi rancangan kontrak dengan memeriksa konsep Kontrak meliputi substansi,

bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar Dokumen
Kontrak;
● Memeriksa kelengkapan dokumen pendukung kontrak, antara lain: kesesuaian/keberlakuan
pernyataan dalam Data Isian Kualifikasi, Jaminan Pelaksanaan, dan dokumen lainnya;
● Merencanakan waktu penandatanganan kontrak; dan/atau
● Memeriksa hal-hal lain yang telah diklarifikasi dan/atau dikonfirmasi pada saat evaluasi
penawaran.
Demikian Berita Acara Hasil Persiapan Penandatangan Kontrak Swakelola ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kelompok Masyarakat (POKMAS) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
"BEJI BERDAYA"

Ketua Nip. 19670907 200801 1 004
PERJANJIAN (KONTRAK) SWAKELOLA
Nomor : 220 / 49 / Kpts / IX / 2022
KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan
ditandatangani di Depok
pada hari ini Jumat ,tanggal 16 ,bulan September ,tahun 2022 antara
I. Nama : MA'MUR, S.Sos

Jabatan : Lurah Beji
NIP : 19670907 200801 1 004
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kota Depok, selanjutnya disebut selanjutnya disebut Pejabat Penandatangan Kontrak (PPK)” .
II. Nama :
SAIFUL HADIWIJAYA
Pimpinan :
Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
NIK :
3276062901660003
Alamat :
Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015
Selaku penanggung jawab, yang bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat
(POKMAS) "BEJI BERDAYA" selanjutnya disebut ”Pelaksana Swakelola”.
MENGINGAT BAHWA:
(a). Pejabat Penandatangan Kontrak (PPK) telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan
barang/jasa sebagaimana diterangkan dalam KAK yang terlampir dalam kontrak ini;
(b). Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak (PPK),
memiliki personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(c). Pejabat Penandatangan Kontrak (PPK) dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki
kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
(d). Pejabat Penandatangan Kontrak (PPK) dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan
bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak :
1). Menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
2). Telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
3). Telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan
semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.
MAKA OLEH KARENA ITU, Pejabat Penandatangan Kontrak (PPK) dan Pelaksana Swakelola dengan
ini bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1. “Total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar (sebelum di
potong pajak) :”
2. Peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti
yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
3. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Kontrak ini :
a. Adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
b. Pokok perjanjian;
c. KAK
d. RAB
e. Proposal
f. Dokumen lain yang terkait
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan
antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang
berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka
3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik Pejabat Penandatangan Kontrak (PPK) dan Pelaksana Swakelola
dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya:
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1). Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana Swakelola;
2). Meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh

Pelaksana Swakelola;
3). Memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Pelaksana
Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
4). Membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah
ditetapkan kepada Pelaksana Swakelola;
b. Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1). Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah
ditentukan dalam Kontrak;
2). Meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3). Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
4). Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5). Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan
yang dilakukan PPK;
6). Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam Kontrak;
7). Mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat
kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya
akibat kegiatan Pelaksana Swakelola.
6. Pembayaran dilakukan berdasarkan (termin, yang diatur sesuai dengan kesepakatan), sebesar :
a. Termin I (70%) sebesar :

Rp. 143.270.400 ( Seratus Empatpuluh Tiga Juta Duaratus Tujuhpuluh Ribu Empatratus
b.
Termin II (30%) sebesar :
Rp. 61.401.600 ( Enampuluh Satu Juta Empatratus Satu Ribu Enamratus Rupiah )
Pembayaran dilakukan dengan cara Transfer - Rekening Bank";
7. Masa Kontrak :
a. Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak tanggal
penandatanganan Kontrak sampai dengan Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan;
b. Masa Pelaksanaan pekerjaan, dihitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan Tanggal
Penyerahan Pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender;
DENGAN DEMIKIAN, Pejabat Penandatangan Kontrak (PPK) dan Pelaksana Swakelola telah
bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan
Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Pelaksana Swakelola
Pejabat Pembuat Komitmen Kelompok Masyarakat (POKMAS)
(PPK) "BEJI BERDAYA"
Materai Rp. 10.000,-
MA'MUR, S.Sos SAIFUL HADIWIJAYA

Nip. 19670907 200801 1 004 Ketua
Lampiran : PERJANJIAN (KONTRAK) SWAKELOLA
Nomor : 220 / 49 / Kpts / IX / 2022
Tanggal : 16 September 2022
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA KELURAHAN DAN
TAHUN ANGGARAN 2022
LOKASI
NO NAMA KEGIATAN Jumlah (Rp.)
Jalan RT RW
Pembangunan Jalan
1 Jl. Baitussalam 004 004 204.672.000
Lingkungan
No Uraian Pekerjaan Jumlah Biaya (Rp) Bobot

1 Pengadaan Bahan/Material 135.535.000 100,00%
2 Honor Tim Penyelenggara Swakelola 26.560.000 19,60%
3 Sewa dan Pembelian Peralatan 33.263.000 24,54%
4 Honor Tenaga Pendamping dan Biaya Operasional 9.314.000 6,87%
Jumlah Biaya 204.672.000
Pembulatan 204.672.000
Terbilang : Duaratus Empat Juta Enamratus Tujuhpuluh Dua Ribu Rupiah
Untuk dan atas nama Pelaksana Swakelola Untuk dan atas nama
Kelompok Masyarakat (POKMAS) Pejabat Pembuat Komitmen
"BEJI BERDAYA" (PPK)

Ketua Nip. 19670907 200801 1 004
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Pembangunan Jalan Lingkungan
Kelurahan Beji

Nama : SAIFUL HADIWIJAYA
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI
BERDAYA"
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
Kelurahan Beji, Kecamatan Beji, Kota Depok,
Provinsi Jawa Barat
Nomor KTP/NIK : 3276062901660003
Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun Anggaran 2022, Pekerjaan Pembangunan
Jalan Lingkungan di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji, dan dalam rangka mempergunakan
dan mempertanggung jawabkan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota
Depok Tahun Anggaran 2022 melalui Dana Kelurahan dan juga untuk memenuhi tujuan
transparasi dan akuntabilitas penggunaan dana tersebut, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa saya :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas pekerjaan Pembangunan

Jalan Lingkungan;
2. Akan menggunakan anggaran Pembangunan Jalan Lingkungan sesuai dengan
rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

"BEJI BERDAYA"
Materai 10.000
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
SURAT PERNYATAAN
FORM – V.2
Yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama PPK : MA'MUR, S.Sos

NIP : 19670907 200801 1 004
Bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pembangunan Sarana

Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun
Anggaran 2022, Pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan.
Dengan ini menyatakan bahwa Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana

Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun Anggaran 2022,
Pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan di Kelurahan Beji, Kecamatan Beji telah siap
dilaksanakan yang ditandai dengan :
1. Surat Pernyataan Kesiapan sebagai Pelaksana Swakelola pada pengadaan

Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" Kelurahan Beji Nomor :
002/Infra/Pokmas-BB/IX/2022 tanggal : 05 September 2022.
2. Berita Acara Verifikasi Hasil Lapangan tanggal : 14 September 2022.
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI
BERDAYA" Kelurahan Beji tanggal : 16 September 2022.
4. Telah ditandatanganinya Perjanjian (Kontrak) Swakelola antara PPK dengan Ketua
Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" Kelurahan Beji sebagai
Penyelenggara Swakelola Nomor : tanggal : 16 September 2022.
Demikan Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
MA'MUR, S.Sos
Nip. 19670907 200801 1 004
LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN PENCAIRAN DANA
Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan
Masyarakat Di Kelurahan
Tahun Anggaran 2022
Nama : Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"

Kelurahan : Beji
Kecamatan : Beji
Nama Ketua/Koordinator : SAIFUL HADIWIJAYA
Nomor e-KTP/NIK : 3276062901660003
Nomor Rekening Bank : 0128383379100
Nilai : Rp 204.672.000
Kelengkapan
Berkas/Dokumen Catatan /
No Jenis Berkas / Dokumen
Keterangan
Ada Tidak Ada
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Pencairan Dana Belanja

1
Langsung Barang dan Jasa (SPP-LS Barang dan Jasa)
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak sebagai Penjamin
3 Surat Permohonan Pencairan Dana
Surat Permohonan Kebutuhan Bahan/Material, Tenaga Kerja, dan
4
Peralatan
5 Rekapitulasi Rincian Penggunaan Dana
6 Pakta Integritas (bermaterai)
7 Surat Pernyataan Rekening Bank (bermaterai)
8 Foto Copy e-KTP Ketua/Koordinator Kelompok Masyarakat
9 Foto Copy NPWP a/n Kelompok Masyarakat
10 Foto Copy Rekening Bank a/n Kelompok Masyarakat
11 Surat Keterangan Domisili Kelompok Masyarakat dari Kelurahan
12 Foto Copy Akta Notaris / SK Pembentukan /Akta Kemenkumham
13 Kuitansi 3 rangkap (1 bermaterai)
Usulan tertulis/proposal dengan rincian rencana penggunaan sesuai
14
anggaran yang disetujui;
DIPERIKSA OLEH :
No Nama Jabatan Tanggal Tanda Tangan
MENGETAHUI :
No Nama Jabatan Tanggal Tanda Tangan

1 MA'MUR, S.Sos
(PPK)
Pejabat Pelaksana Teknis

2 YUYUN YULIANA, S. Sos, M.Si
Kegiatan (PPTK)
BERKAS PENCAIRAN
KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA KELURAHAN
DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KELURAHAN
TAHUN ANGGARAN 2022

Volume : 1 Paket
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Pencairan

Foto Copy e-KTP Ketua/Koordinator Kelompok
1 Dana Belanja Langsung Barang dan Jasa (SPP-LS 8
Masyarakat'
Barang dan Jasa)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak sebagai

2 9 Foto Copy NPWP a/n Kelompok Masyarakat
Penjamin
3 Surat Permohonan Pencairan Dana 10 Foto Copy Rekening Bank a/n Kelompok Masyarakat
Surat Permohonan Kebutuhan Bahan/Material, Surat Keterangan Domisili Kelompok Masyarakat dari
4 11
Tenaga Kerja, dan Peralatan Kelurahan
Foto Copy Akta Notaris / SK Pembentukan /Akta

5 Rekapitulasi Rincian Penggunaan Dana 12
Kemenkumham
6 Pakta Integritas (bermaterai) 13 Kuitansi 3 rangkap (1 bermaterai)
Usulan tertulis/proposal dengan rincian rencana

7 Surat Pernyataan Rekening Bank (bermaterai) 14
penggunaan sesuai anggaran yang disetujui;
"BEJI BERDAYA"
KELURAHAN BEJI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENCAIRAN DANA BELANJA LANGSUNG BARANG DAN JASA
(SPP-LS-BARANG DAN JASA)
FORM – V.2
Yang bertandatangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran pada :
1. Nama : Kelurahan Beji Kecamatan Beji

2. Program : Pemberdayaan Masyarakat Desa dan Kelurahan
3. Kegiatan : Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan
4. Kode Rekening : 5.2.04.01.01.0010
5. Nilai Belanja : Rp. 143.270.400
( Seratus Empatpuluh Tiga Juta Duaratus Tujuhpuluh
Ribu Empatratus Rupiah )
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas segala pengeluaran yang dibayarkan
kepada Rekanan/pihak ketiga Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
Tahap I sebesar 70% sesuai dengan dokumen kontrak dengan bukti-bukti terkait atas
pembayaran tersebut diatas, disimpan di satuan kerja kami untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan lainnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

MA'MUR, S.Sos
Nip. 19670907 200801 1 004
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
SEBAGAI PENJAMINAN
FORM – V.2
Yang bertandatangan di bawah ini :

NIP : 19670907 200801 1 004
Bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pembangunan Sarana

Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun
Anggaran 2022, Pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan di Kelurahan Beji,
Kecamatan Beji.
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bersedia untuk menjamin Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"

Kelurahan Beji sebagai Penyelenggara Swakelola sehubungan dengan pekerjaan
Pembangunan Jalan Lingkungan berdasarkan surat perjanjian (kontrak) swakelola
PERJANJIAN (KONTRAK) SWAKELOLA tertanggal 26 September 2022 dengan nilai
kontrak sebesar :
Rp. 143.270.400 ( Seratus Empatpuluh Tiga Juta Duaratus Tujuhpuluh Ribu
Empatratus Rupiah )
dan sisa nilai kontrak sebesar :
Rp. 61.401.600 ( Enampuluh Satu Juta Empatratus Satu Ribu Enamratus
Rupiah )
2. Apabila di kemudian hari Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"

Kelurahan Beji melakukan wanpretasi/ tidak dapat menyelesaikan pekerjaan tersebut
di atas, kami bersedia untuk menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke
Kas Negara sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi /tidak dapat
menyelesaikan pekerjaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

MA'MUR, S.Sos
Nip. 19670907 200801 1 004
Kepada
No : 008/Infra/Pokmas-BB/IX/2022 Yth. Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK)
Lamp. : 1 (satu) berkas Kelurahan Beji
Hal : Permohonan Pencairan Dana Tahap I Tahun
Anggaran 2022 di
Depok
Bahwa berdasarkan Peraturan Wali Kota Depok Nomor 23 Tahun 2019 tentang Pedoman Pengelolaan
menggunakan sumber pendanaan dari APBD Kota Depok sesuai Dana Kelurahan untuk Kegiatan
Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Tahun
Anggaran 2022, di Kelurahan Beji dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan berupa uang atas :

Alamat : Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015 Kelurahan Beji, Kecamatan
Nama Ketua/Koordinator : SAIFUL HADIWIJAYA
Nomor KTP/NIK : 3276062901660003
Nomor Rekening Bank : 0128383379100
Nilai : Rp 143.270.400
Ribu Empatratus Rupiah )"
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan pencairan bantuan sosial sesuai
dengan Peraturan Wali Kota Depok Nomor 42 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Wali
Kota Depok Nomor 66 Tahun 2018 Tentang Tata Cara Pemberian dan Pertanggungjawaban Hibah dan
Bantuan Sosial.
Demikian disampaikan, atas perkenan dan bantuannya diucapkan terimakasih.
Hormat Kami
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
Nomor : 010/Infra/Pokmas-BB/IX/2023
Lampiran : 1 (satu) bundle
Perihal : Permohonan Pengajuan Kebutuhan
Bahan/Material, Tenaga Kerja, dan Peralatan
(Termin I)
Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan
Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan Beji Tahun Anggaran
2022
di
Tempat
Berikut ini kami sampaikan daftar kebutuhan Tenaga Kerja, Bahan/Material dan Peralataan dalam rangka pelaksanaan
pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan di Kelurahan Beji - Kecamatan Beji - Kota Depok yang akan dilaksanakan pada
tanggal :
24 September 2022 sampai dengan tanggal 29 September 2022 sebagai berikut :
No Uraian Pekerjaan Volume Rencana Penggunaan Keterangan

1 HRS 56,00 Ton September 2022
2 Tack Coat Emulsi 224,00 Liter September 2022
3 Tim Persiapan 12,00 OH September 2022
4 Tim Pelaksana 114,00 OH September 2022
6 Tim Pengawas 18,00 OH September 2022
7 Sewa Asphalt Sparey 48,00 jam September 2022
8 Sewa Tandem Roller 48,00 jam September 2022
9 Mobilisasi Alat Berat 1,00 Ls September 2022
10 Sekop 13,00 buah September 2022
11 Tenaga Pendamping 1,00 OB September 2022
12 Konsumsi Rapat 30,00 Orang/Kali September 2022
13 Kertas A4 4,00 rim September 2022
14 Balpoin 4,00 buah September 2022
15 Tinta Printer 1,00 botol September 2022
16 Materai 10,00 buah September 2022
17 Foto Copy 1207,00 Lembar September 2022
Menyetujui, Yang mengajukan,

TIM PENGAWAS TIM PELAKSANA
DAHLAN ISKANDAR M.RIVAN IDRUS FADLI

Ketua Mandor
REKAPITULASI RINCIAN PENGGUNAAN DANA
TAHUN ANGGARAN 2022

Alamat : Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015 Kelurahan Beji, Kecamatan Beji Kota Depok -
Kelurahan : Beji
Kecamatan : Beji
Honor Tenaga
No Nama Pekerjaan Sewa dan Jumlah (Rp.)
Pengadaan Honor Pendamping &
Pembelian
Bahan/ Material Penyelenggara Biaya
Peralatan
Operasional
Pembangunan Jalan
1 88.480.000 20.350.000 27.169.000 7.271.400 143.270.000
Lingkungan
Jumlah 88.480.000 20.350.000 27.169.000 7.271.400 143.270.000
Terbilang : ( Seratus Empatpuluh Tiga Juta Duaratus Tujuhpuluh Ribu Rupiah )
Diverifikasi Oleh , Dibuat Oleh,

"BEJI BERDAYA"
M. RIKJA HAMDANI, S.T. SAIFUL HADIWIJAYA

Ketua
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA
PENCAIRAN TAHAP I (70%)
Program : Pemberdayaan Masyarakat Desa dan Kelurahan
Kegiatan : Pemberdayaan Kelurahan
Pekerjaan : Peningkatan Jalan Lingkungan Aspal / Hotmix
Lokasi : Jl. Baitussalam RT 004 RW 004, Kelurahan Beji
Harga Satuan
No Uraian Keterangan Volume Satuan Jumlah Harga (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7=4x6
I Pengadaan Bahan/Material
1 HRS 2,23 Ton/m³ 56,00 Ton 1.520.000,00 85.120.000,00
2 Tack Coat Emulsi 0,25 Liter/m² 224,00 Liter 15.000,00 3.360.000,00
Jumlah I 88.480.000,00
II Honor Tim Penyelenggara Swakelola
1 Tim Persiapan
Bendahara/Anggota 1 org x 4 hari 4,00 OH 140.000,00 560.000,00
2 Tim Pelaksana
Ketua/Mandor 1 org x 6 hari 6,00 OH 180.000,00 1.080.000,00
Kepala Pelaksana 1 org x 6 hari 6,00 OH 160.000,00 960.000,00
Tukang 4 org x 6 hari 24,00 OH 150.000,00 3.600.000,00
Pekerja 11 org x 6 hari 66,00 OH 125.000,00 8.250.000,00
Operator 2 org x 6 hari 12,00 OH 180.000,00 2.160.000,00
3 Tim Pengawas
Anggota 1 org x 6 hari 6,00 OH 140.000,00 840.000,00
Jumlah II 20.350.000,00
III Sewa dan Pembelian Peralatan
1 Sewa Asphalt Sparey 48,00 jam 75.000,00 3.600.000,00
2 Sewa Tandem Roller Kapasitas 6-8 ton 48,00 jam 405.500,00 19.464.000,00
3 Sewa Baby Roller Kapasitas 1-2 ton - jam 150.000,00 -
4 Mobilisasi Alat Berat 1,00 Ls 3.000.000,00 3.000.000,00
5 Sekop 13,00 buah 85.000,00 1.105.000,00
6 Biaya Coredrill - titik 150.000,00 -
Jumlah III 27.169.000,00
IV Honor Tenaga Pendamping dan Biaya Operasional
1 Tenaga Pendamping S-1 Bersertifikat (Ahli Muda) 1,00 OB 5.370.000,00 5.370.000,00
2 Biaya Operasional -
Snack Rapat (Makanan +
Konsumsi Rapat 30,00 Orang/Kali 40.000,00 1.200.000,00
Minuman)
Kertas A4 75 gsm 4,00 rim 55.000,00 220.000,00
Balpoin 4,00 buah 10.000,00 40.000,00
Tinta Printer 70 ml 1,00 botol 100.000,00 100.000,00
Materai 10.000 10,00 buah 10.000,00 100.000,00
Foto Copy 1.207,00 Lembar 200,00 241.400,00
Penjilidan Soft Cover - buku 70.000,00 -
Jumlah IV 7.271.400,00
PAKTA INTEGRITAS
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Masyarakat (POKMAS), Kelurahan Beji,
Kecamatan Beji, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat
Nomor KTP/NIK : 3276062901660003
Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggung jawabkan penerimaan dana Kegiatan

Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat Di Kelurahan
Tahun Anggaran 2022, Pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan di Kelurahan Beji, Kecamatan
Beji, berupa uang sebesar :
Rp 143.270.400 ( Seratus Empatpuluh Tiga Juta Duaratus Tujuhpuluh Ribu Empatratus Rupiah )
dan juga untuk memenuhi tujuan transparasi dan akuntabilitas penggunaan dana tersebut, dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Tidak akan memberikan dalam bentuk apapun kepada Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna
Anggaran, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pejabat Pengelola Keuangan, Bendahara
Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu dan Pelaksana lainnya di Kelurahan Beji;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data dokumen yang di sampaikan dalam
proposal pencairan dana bantuan sosial;
3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil dan tidak akan melakukan praktek
korupsi, kolusi dan nopetisme atas penggunaan dana bantuan sosial yang diterima;
4. Akan melaksanakan kegiatan dan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan
peruntukan sebagaimana tercantum di dalam proposal yang telah disetujui dengan
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan;
5. Tidak akan mengalihkan anggaran belanja kepada pihak lain;
6. Akan melaporkan dan mempertanggung jawabkan penggunaan dana yang telah diterima
secara tertulis kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) / Kuasa Pengguna Anggaran;
7. Bersedia di audit secara independen sesuai ketentuan perundang-undangan;
8. Bersedia menerima sanksi dan dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Republik
Indonesia dengan tidak melibatkan pihak Pemerintah Kota Depok apabila dikemudian hari
terdapat penyimpangan/penyalahgunaan dan abantuan sosial yang diterima.
Demikian pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

"BEJI BERDAYA"
Materai 10.000
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
SURAT PERNYATAAN REKENING BANK

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Masyarakat (POKMAS), Kelurahan Beji,
Kecamatan Beji, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat
Nomor KTP/NIK : 3276062901660003
Dalam rangka pelaksanaan pencairan dana Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana
Kelurahan Dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan yang diajukan kepada Pemerintah Kota
Depok melalu Kuasa Pengguna Anggaran Kelurahan Beji Tahun Anggaran 2022 sebesar :
Rp 143.270.400 ( Seratus Empatpuluh Tiga Juta Duaratus Tujuhpuluh Ribu
Empatratus Rupiah )
dengan ini menyatakan bahwa Bank dan Nomor Rekening yang digunakan adalah sebagai berikut :
Nama Bank : BANK BJB

Nomor Rekening : 0128383379100
Atas Nama : POKMAS BEJI BERDAYA
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketuahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

"BEJI BERDAYA"
Materai 10.000
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
REKOMENDASI PENCAIRAN DANA
Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan
Masyarakat Di Kelurahan
APBD Kota Depok
Tahun Anggaran 2022
TAHAP I (70%)
No. Register : 001
Berdasarkan surat permohonan rekomendasi pelaksanaan kegiatan Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI
BERDAYA" di Kelurahan Beji, Beji, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat.
Maka dengan ini kami memberikan rekomendasi pencairan Dana kepada :
Nama POKMAS : KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) "BEJI BERDAYA"

Kelurahan : Beji
Kecamatan : Beji
Rekening Atas Nama : POKMAS BEJI BERDAYA
Rekening pada Bank : BANK BJB
Sudah dapat mencairkan dana Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Dan Pemberdayaan
Masyarakat Di Kelurahan Tahun Anggaran 2022 Tahap I (50%) dengan peruntukkan :
LOKASI
NO NAMA POKMAS NAMA KEGIATAN NILAI APBD NILAI (50%)
Jalan RT RW
Kelompok
Masyarakat
Pembangunan Jalan
1 (POKMAS) Jl. Baitussalam 004 004 204.672.000 143.270.400
Lingkungan
"MAJU
BERSAMA"
JUMLAH 204.672.000 143.270.400
Mohon agar ditindaklanjuti, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Tenaga Teknis Kegiatan
M. RIKJA HAMDANI, S.T.

KECAMATAN BEJI
KELURAHAN BEJI

Volume : 1 Paket
BERKAS PENCAIRAN
TAHAP I (70%)
Surat Perjanjian (Kontrak)
Nomor : 220 / 49 / Kpts / IX / 2022
Nilai Kontrak : Rp 204.672.000
( Duaratus Empat Juta Enamratus Tujuhpuluh Dua Ribu
Rupiah )
Nilai Pembayaran : Rp. 143.270.400

Ribu Empatratus Rupiah )
"BEJI BERDAYA"
KELURAHAN BEJI
REKAPITULASI RINCIAN PENGGUNAAN DANA
TAHAP I (70 %)
TAHUN ANGGARAN 2022

Alamat : Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015 Kelurahan Beji, Kecamatan Beji Kota Depok -
16421
Kelurahan : Beji
Kecamatan : Beji

Honor Tenaga
No Nama Pekerjaan Sewa dan TOTAL (Rp.)
Pengadaan Honor Pendamping &
Pembelian
Bahan/ Material Penyelenggara Biaya
Peralatan
Operasional
Pembangunan
1 88.480.000 20.350.000 27.169.000 7.271.400 143.270.400
Jalan Lingkungan
Jumlah 88.480.000 20.350.000 27.169.000 7.271.400 143.270.400
Terbilang : ( Seratus Empatpuluh Tiga Juta Duaratus Tujuhpuluh Ribu Empatratus Rupiah )
Diverifikasi Oleh , Dibuat Oleh,

"BEJI BERDAYA"
M. RIKJA HAMDANI, S.T. SAIFUL HADIWIJAYA

Ketua
BERITA ACARA PEMBAYARAN
TAHAP I (PERTAMA)
Pada hari ini Jumat ,tanggal 23 ,bulan September ,tahun 2022 , kami yang
I. Nama PPK :
MA'MUR, S.Sos
Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen
:
NIP :
19670907 200801 1 004
Jabatan Lurah Beji
:
Alamat :
Jl. H. Asmawi No. 115
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan yang bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Kota Depok, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama :
SAIFUL HADIWIJAYA
Pimpinan :
Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA"
NIK :
3276062901660003
Alamat :
Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015 Kelurahan Beji, Kecamatan Beji Kota Depok -
16421
Selaku penanggung jawab, yang bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI
BERDAYA" Kelurahan Beji selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa:
a. Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 220 / 49 / Kpts / IX / 2022
Waktu : 30 (tiga puluh) Hari kalender
b. Pembayaran dilakukan dalam 2 (dua) Tahap.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian (kontrak) maka PIHAK KEDUA berhak menerima dari PIHAK KESATU
pembayaran pertama sebesar 70% (tujuh puluh persen) yaitu sebesar :
Rupiah )
3. PIHAK KESATU setuju melakukan pembayaran pertama sebesar 70% (lima puluh persen) yaitu sebesar :
Rupiah )
kepada PIHAK KEDUA melalui TRANSFER ke :
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Kota Depok pada tanggal tersebut diatas untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kelompok Masyarakat (POKMAS) Pejabat Pembuat Komitmen
"BEJI BERDAYA" (PPK)

Ketua Nip. 19670907 200801 1 004
LAPORAN PENGGUNAAN MATERIAL/BAHAN
SARANA PRASARANA/PERALATAN, TENAGA KERJA
Pada pengadaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan
Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan pada pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkungan
Kelurahan Beji
Periode : September 2022

Alamat : Jl. Asmawi No 115 Rt. 003 Rw. 015 Kelurahan Beji, Kecamatan Beji
Kelurahan : Beji
Kecamatan : Beji
Pengajuan Kebutuhan Tanggal Bobot

No Item Jumlah (Rp.)
Volume Total Biaya Digunakan (%)
1 Material/Bahan 1 Paket 88.480.000 Oktober 2022 88.480.000 61,76%
Sarana Prasarana /
2 1 Paket 20.350.000 Oktober 2022 20.350.000 14,20%
Peralatan
3 Tenaga Kerja 1 Paket 27.169.000 Oktober 2022 27.169.000 18,96%
Honor Tenaga
4 Pendamping & Biaya 1 Paket 7.271.400 Oktober 2022 7.271.400 5,08%
Operasional
JUMLAH BIAYA 143.270.400
TOTAL BIAYA (Pembulatan) 143.270.400
Terbilang : ( Seratus Empatpuluh Tiga Juta Duaratus Tujuhpuluh Ribu Empatratus

Rupiah )
Dibuat Oleh,
"BEJI BERDAYA"
SAIFUL HADIWIJAYA
Ketua
KWITANSI PEMBAYARAN
Sudah Terima : PEMERINTAH KOTA DEPOK
( Seratus Empatpuluh Tiga Juta Duaratus Tujuhpuluh Ribu Empatratus

Banyaknya Uang :
Rupiah )
Untuk Pembayaran : Pembayaran Sebesar 70%
Pekerjaan : Pembangunan Jalan Lingkungan
Sesuai Perjanjian/ Kontrak Swakelola
Nomor : 220 / 49 / Kpts / IX / 2022
Dan Berita Acara Pembayaran
Rp. 143.270.400


Yang Menerima
Pengguna Anggaran (PA) Kelompok Masyarakat (POKMAS)
"BEJI BERDAYA"
Materai 10.000
HENDAR FRADESA, SE SAIFUL HADIWIJAYA

Nip. 19791107 200212 1 003 Ketua
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) / Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

MA'MUR, S.Sos YUYUN YULIANA, S. Sos, M.Si

Nip. 19670907 200801 1 004 Nip. 19670717 199403 1 004
Bendahara Pengeluaran Pembantu
AGIP BURSANI
Nip. 19721016 200701 1 008
KTP KETUA POKMAS
BUKU REKENING

Proposal Pembangunan Jalan Lingkungan - Aspal (Jl. Baitussalam)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Pembangunan Jalan Lingkungan - Aspal (Jl. Baitussalam)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Depok, 29 Agustus 2022

Nomor : 005/137-Ekbang Kepada

Depok, 30 Agustus 2022

No Nama Jabatan Lembaga Tanda Tangan

Tempat : Kantor Kelurahan Beji

Acara : Pembentukan Pengurus Kelompok Masyarakat

NO NAMA ALAMAT JABATAN

Tempat : Kantor Kelurahan Beji

Acara : Pembentukan Pengurus Kelompok Masyarakat

6. Berita Acara Rapat Musyawarah Pembentukan Kelompok Masyarakat tanggal 07

KESATU : Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" Kelurahan Beji

KEDUA : Susunan Keanggotaan Kelompok Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam diktum

SUSUNAN KELOMPOK MASYARAKAT KELURAHAN BEJI

NO KEDUDUKAN DALAM TIM NAMA

Satuan Kerja Perangkat Daerah : PEMERINTAH KOTA DEPOK

KERANGKA ACUAN KERJA

No. DPA : 7.01.03.2.02.02

Adapun dasar hukum pelaksanaan kegiatan, adalah sebagai berikut :

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

1. Memberikan kenyamanan untuk akses kegiatan masyarakat di lingkungan Kelurahan Beji

Pembangunan Jalan Lingkungan dengan menggunakan Aspal - Lataston (HRS), memberikan

PEMBANGUNAN SARANA & PRASARANA KELURAHAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KELURAHAN

3 SASARAN / KELUARAN Sasaran dari pelaksanaan kegiatan ini adalah:

4 LOKASI PEKERJAAN Lokasi kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan akan dilaksanakan di :

Pendanaan kegiatan pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan

7 NAMA DAN Satuan Kerja : Pemerintah Kota Depok

8 NAMA DAN Satuan Kerja : Pemerintah Kota Depok

9 LINGKUP PEKERJAAN Sasaran dari pelaksanaan kegiatan ini adalah:

1. Meningkatkan partisipasi masyarakat di lingkungan kelurahan

Tim Pelaksana swakelola melakukan pengadaan barang/jasa dengan memperhatikan

12 LAPORAN PERIODIK a. Laporan Periodik memuat :

13 LAPORAN AKHIR a. Laporan Akhir memuat :

Depok, 01 September 2022

Satuan Kerja Perangkat Daerah : PEMERINTAH KOTA DEPOK

PERENCANAAN PENGADAAN BARANG DAN

No. DPA : 7.01.03.2.02.02

Nomor : 005/141-Ekbang Kepada

Sehubungan dengan rencana pengadaan Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana

Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara di ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Nomor : 002/Infra/Pokmas-BB/IX/2022 Kepada

Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : SAIFUL HADIWIJAYA

No Nama Usia (Thn) Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir

II. Tim Pelaksana

III. Tim Pengawas

No Nama Peralatan Spesifikasi Tahun

PENETAPAN TIM PERSIAPAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) "BEJI BERDAYA"

Menimbang : 1 Bahwa untuk pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana

Mengingat : a. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan

Menetapkan : Keputusan Kelompok Masyarakat (POKMAS) "BEJI BERDAYA" Kelurahan

Pertama : Mengangkat Tim Persiapan Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana

TIM PERSIAPAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA & PRASARANA KELURAHAN DAN

NO NAMA / NIK JABATAN DALAM TIM KETERANGAN

2 3276065404690001 Munatih Depok 14 April 1969 53 P Jl. Sempu Raya 03 04

3 3276066106770001 Ii Suhartini Depok 21 Juni 1977 45 P Jl. H. Sinda 09 04

PENETAPAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) "BEJI BERDAYA"

Menimbang : 1 Bahwa untuk pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana

Mengingat : a. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan