KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“MUDA BERLIAN”
Dsn. Tugurejo RT 008 RW 002 Kec. Wates Kab. Blitar
22 Februari 2021

Nomor : 001/POKMAS/USL.11.I/2021 Kepada :

Lampiran : 1 Bendel Yth. Gubernur Provinsi Jawa Timur
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Di_

SURABAYA
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Yth. Gubernur Jawa Timur Untuk
mendapatkan Bantuan Dana Untuk Pekerjaan :
Pekerjaan : Pembangunan Sumur Bor
Lokasi : Dusun Tugurejo Desa Tugurejo
Kecamatan Wates Kabupaten Blitar
Tahun Anggaran : 2022
Rencana Anggaran Biaya : Rp. 150.000.000,-

Keadaan Sumur Bor di lingkungan saat ini yang Belum ada mengakibatkan tidak
tercukupi Kebutuhan air bersih yang berimbas pada Kebutuan Air Bersih warga. Menimbang
sarana dan prasarana sangat berperan penting pada kebutuhan masyarakat, maka hal ini
sangat dibutuhkan oleh masyarakat Dusun. Tugurejo Desa. Tugurejo Kec. Wates Kab. Blitar
sebagai kebutuhan masyarakat sekitar untuk memenuhi Kebutuhan Air Bersih, yang
membutuhkan pengembangan sarana dan prasarana agar kegiatan berjalan dengan lancar,
berkembang dan tidak mengganggu juga tidak menimbulkan permasalahan lainya.
Pembangunan ini guna mendukung segala bentuk kegiatan masyarakat dan dalam rangka
menuju kehidupan masyarakat yang lebih baik, makmur dan sejahtera.
Maka dengan ini kami berharap kepada Yth. Gubernur Jawa Timur untuk berkenan
mempertimbangkan permohonan bantuan ini demi kepentingan masyarakat di Dusun.
Tugurejo Desa. Tugurejo Kec. Wates Kab. Blitar.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan pekerjaan
2. Susunan Anggota kelompok masyarakat
3. Foto Lokasi Pembangunan
 Demikian Permohonan kami buat, atas perhatian dan pertimbangannya kami
sampaikan terimakasih.
Hormat kami,

Kelompok Masyarakat
(POKMAS)
“MUDA BERLIAN”
Ketua Sekretaris

SUNARYONO SUTRIONO

Mengetahui
Kepala Desa Tugurejo

SUPANGAT
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MUDA BERLIAN”
Dsn. Tugurejo RT 008 RW 002 Kec. Wates Kab. Blitar

PROPOSAL KEGIATAN
UNTUKPEMBANGUNAN SUMUR BOR
DESA Tugurejo KECAMATAN Wates
KABUPATEN Blitar
TAHUN ANGGARAN 2022
1.1. Latar Belakang
Desa Tugurejo Kecamatan Wates Kab Blitar Secara Geografis Wilayahnya dataran
Tinggi yang Meliputi 3 Dusun 33 RT Dan 7 RW. Seperti pada umumnya di wilayah Desa
Tugurejo Merupakan salah satu dari sekian banyak Desa yang mengalami kesulitan Air
Bersih di saat Musim Kemarau. Adapun untuk memenuhi kebutuhan air bersih masyarakat
hanya mengandalkan Sumber Mata Air yang masih ada di sekitar Desa Tugurejo yang
berada di pemukiman penduduk.
Warga masyarakat Dusun Tugurejo Kecamatan Wates Kabupaten Blitar mengadakan
musyawarah yang dihadiri oleh Bapak Kepala Desa bersama tokoh masyarakat dan pemuda
untuk melaksanakan kegiatan Pembangunan Sumur Bor di Desa Kami, Maksud dari kegiatan
ini diharapkan mampu Memenuhi Kebutuhan Air Bersih warga.

1.2. Tujuan Kegiatan

Tujuan dari kegiatan Pembangunan Sumur Bor ini sebagai berikut :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan.
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan.
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Timur.
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sumber Air Bersih perdesaan.

1.3. Manfaat Kegiatan

Manfaat dari kegiatan Pembangunan Sumur Borini sebagai berikut :
1. Terbangunnya sarana prasarana Sumur Bor perdesaan.
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan kebutuhan Sumber Air Bersih
yang memadai
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam
membangun desanya

1.4. Rencana Kegiatan

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MUDA BERLIAN”
Dsn. Tugurejo RT 008 RW 002 Kec. Wates Kab. Blitar

Berdasarkan hasil musyawarah warga serta merupakan prioritas kegiatan yang akan
dilaksanakan adalah Pembangunan Sumur Bor
1.5. Lokasi
Lokasi kegiatan Pembangunan Sumur Bordi lakukan di Dusun Tugurejo Kecamatan
Wates Kabupaten Blitar.

1.6. Penutup
Demikian Proposal Rencana untuk Pembangunan Sumur Bor di Dusun Tugurejo
Kecamatan Wates Kabupaten Blitar, semoga bermanfaat dan mendapatkan persetujuan
serta hasilnya dapat dinikmati oleh semua masyarakat.      

Tugurejo, 22 Februari 2021

Kelompok Masyarakat
(POKMAS)
“MUDA BERLIAN”
Ketua Sekretaris

SUNARYONO SUTRIONO

Mengetahui
Kepala Desa Tugurejo

SUPANGAT
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNARYONO
Alamat : Dsn. Tugurejo RT. 008 RW. 002 Ds. Tugurejo
Kecamatan Wates Kabupaten Blitar
Nomor Handphone :

Dalam hal ini untuk dan atas nama :

Nama Kelompok : Kelompok Masyarakat “MUDA BERLIAN”
Alamat Kelompok : Dusun Tugurejo
Desa : Desa Tugurejo
Kecamatan : Kecamatan Wates
Kabupaten : Kabupaten Blitar

Sehubungan Pemberian Bantuan / SubsIdi Pembangunan untuk Pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Pembangunan Sumur Bor
Lokasi Pekerjaan : Dusun Tugurejo Desa Tugurejo
Kecamatan Wates Kabupaten Blitar
Tahun Anggaran :2022

Dengan ini kami menyatakan :

1. Sanggup melaksanakan pekerjaan Bantuan / Subsidi Pemabngunan sesuai
dengan peraturan . persyaratan yang telah ditentukan dalam Petunjuk Teknis
Pelaksanaan.
2. Pelaksanaan Bantuan / Subsidi Pembangunan Tahun Anggaran
2022dilaksanakan secara swakelola denganmelibatkan partisipasi
masyarakat dan tidak dikontrakkan kepada pihak ketiga.
3. Tidak menerima dan menggunakan dana Bantuan / Subsidi untuk
kepentingan diluar kepentingan yang telah ditetapkan.
Demikian Surat Peryataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Hormat kami
Blitar, 22 Februari 2020

Kelompok Masyarakat (POKMAS)

“MUDA BERLIAN”
Ketua Sekretaris

SUNARYONO SUTRIONO

Mengetahui
Kepala Desa Tugurejo

SUPANGAT
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DESA TUGUREJO

KEPUTUSAN KEPALA DESA TUGUREJO

NOMOR :

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT MUDA BERLIAN

DESA TUGUREJO KECAMATAN WATES
KABUPATEN BLITAR

KEPALA DESA TUGUREJO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan lapangan pekerjaan bagi

masyarakat, maka perlu dibentuk Kelompok Masyarakat untuk
mengelola usaha tertentu yang disepakati bersama;
b. Bahwa untuk melaksanakan konsideran huruf a, maka
dilaksanakan musyawarah untuk membentuk kelompok
masyarakat;
c. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pda huruf a dan b
tersebut diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
DesaJatinom tentang penetapan pengurus Kelompok
Masyarakat di DesaJatinom
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 Tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan
provinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia
tanggal 4 Juli 1950) sebagaimana diubah dengan Undang-
undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1965 Nomor 19), Tambahan Lembaran
Negara Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4234);
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomro 5495) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Menteri Dalam Negri Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2018 tentang perubahan ketiga atas peraturan menteri
dalam negri nomor 32 tahun 2011 tentang pedoman
pemberian hibdah dan bantuan sosial yang bersumber dari
anggaran pendapatan dan belanja daerah;
5. Peraturan Menteri Dalam Negri Republik Indonesia Nomor 18
Tahun 2018 tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat nama-nama yang terlampir dalam keputusan ini,

sebagai pengurus Kelompok Masyarakat MUDA BERLIAN
Desa Tugurejo Kecamatan Wates Kabupaten Blitar
KEDUA : Tugas pengurus Pokmas MUDA BERLIAN;
a. Menginventarisir pembangunan infrastruktur di Desa
Tugurejo;
b. Melaksanakan pembangunan infrastruktur di Desa
Tugurejo;
c. Memfasilitasi masyarakat dalam mendapatkan pekerjaan
atas proyek yang dikerjakan olek Kelompok Masyarakat
MUDA BERLIAN;
 d. Menyusun anggaran kegiatan oprasional Kelompok
Masyarakat MUDA BERLIANdan pembangunan
infrastruktur.
KETIGA Segala biaya yang timbul akibat diterbitkan keputusan ini,
: dibebankan pada anggaran Kelompok Masyarakat MUDA
BERLIAN
KEEMPAT : Akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya apabilla
terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Jatinom, 09 November 2020

Kepala Desa Tugurejo

SUPANGAT
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN WATES
KANTOR DESA TUGUREJO
Jalan P. Tendean No 16 Kode Pos 66194

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPANGAT
Jabatan : Kepala Desa Tugurejo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Badan/Lembaga : POKMAS “MUDA BERLIAN”
Alamat : Dsn. Tugurejo RT. 008 RW. 002 Ds. Tugurejo
Kec Wates Kab. Blitar
Nama Ketua : SUNARYONO
Tempat/Tgl-Lahir : Blitar, 04-01-1975
Alamat : Dsn. Tugurejo RT. 001 RW. 003 Ds. Tugurejo
Kec. Wates Kab. Blitar
Badan/Lembaga tersebut benar-benar berdomisili pada alamat yang
Tertulis sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untu
digunakan sebagaimana mestinya.

09 November 2020
Mengetahui
Kepala Desa Tugurejo

SUPANGAT
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN WATES
KANTOR DESA TUGUREJO
Jalan P. Tendean No 16 Kode Pos 66194

SURAT KETERANGAN
Nomor : 062/223/404.7.12/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : R. Agus Priandoko, HK.SSTP
NIP : 19780119199702 1 001
Jabatan : Pembina Tingkat I
Mengesahkan dengan sebenar-benarnya, bahwa
Nama : Kelompok Masyarakat (POKMAS) MUDA BERLIAN
Alamat : Dsn. Tugurejo RT. 008 RW. 002 Ds. Tugurejo
Kec. Wates Kab. Blitar
Susunan Pengurus
Ketua : SUNARYONO
Sekertaris :SUTRIONO
Bendahara :MINARTI
Anggota :SUPRIYANTO
:LASIMIN
:SUPRIH
:SUMARYONO
: SUPIÍN
Adalah Kelompok Masyarakat yang dibentuk sesuai dengan surat keputusan
Kepala Desa Tugurejo Kecamatan Wates Kabupaten Blitar dengan Nomor :
, pada tanggal 09 November 2020
Demikian Surat Pengesahan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
23 Desember 2020

CAMAT WATES

R. Agus Priandoko, HK.SSTP

Pembina Tingkat I
NIP 19700403 199101 1 002
LampiranKeputusan Kepala Desa Tugurejo
Ditetapkan : Keputusan Kepala Desa Tugurejo
Nomor :
Tanggal : 09 November 2020

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “MUDA BERLIAN”
DESA TUGUREJO KECAMATAN WATES KABUPATEN BLITAR

Pelindung : SUPANGAT(Kepala Desa)

Ketua : SUNARYONO
Sekertaris :SUTRIONO
Bendahara :MINARTI
Anggota :SUPRIYANTO
:LASIMIN
:SUPRIH
:SUMARYONO
: SUPIÍN

Jatinom, 09 November 2020

Mengetahui
Kepala Desa Tugurejo

SUPANGAT
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN WATES
KANTOR DESA TUGUREJO
Jalan P. Tendean No 16 Kode Pos 66194

BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS

KELOMPOK MASYARAKAT “MUDA BERLIAN”
DESA TUGUREJO KECAMATAN WATES KABUPATEN BLITAR
Pada hari 12 Oktober 2020kami yang bertanda tangan di bawah ini
melalui forum musyawarah pembentukan pengurus kelompok masyarakat
bertempat di Dsn. Tugurejo RT. 008 RW. 002 Ds. Tugurejo Kecamatan
Wates Kabupaten Blitar yang di hadiri oleh Kepala Desa Tugurejo dan
Anggota Masyarakat kesemuanya dengan menyatakan bahwa Pengurus
Kelompok Masyarakat “MUDA BERLIAN”Dsn. Tugurejo RT. 008 RW. 002
Ds. Tugurejo Kecamatan Wates Kabupaten Blitar secara musyawarah
dengan penuh tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Dalam musyawarah tersebut di tetapkan bahwa :

Pelindung : SUPANGAT(Kepala Desa)

Ketua : SUNARYONO
Sekertaris :SUTRIONO
Bendahara :MINARTI
Anggota :SUPRIYANTO
:LASIMIN
:SUPRIH
:SUMARYONO
: SUPIÍN
Kami yang bertanda tangan selaku Pengurus Kelompok Masyarakat
MUDA BERLIAN Dsn. Tugurejo RT. 008 RW. 002 Ds. Tugurejo Kecamatan
Wates Kabupaten Blitar dengan ini menyatakan :
1. Dalam rangka meningkatkan Penyelenggaraan kegiatan – kegiatan di
DesaJatinom secara berdaya guna dan berhasil guna perlu membina dan
melestarikan nilai-nilai kehidupan masyarakat khususnya kegiatan gotong
royong dan kekeluargaan dalam rangka ikut serta membantu kelancaran
pembangunan Desa Tugurejo dalam wadah kelompok
2. Hasil pemilihan pengurus kelompok masyarakat, dalam rangka perlindungan
dan tanggung jawab kegiatan pelayanan masyarakat guna memfasilitasi
masyarakat dan pemerintah Desa
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Ditetapkan di : Tugurejo
Pada Tanggal : 12 Oktober 2020
Kepala Desa Tugurejo

SUPANGAT
 DAFTAR HADIR
Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat “MUDA BERLIAN”
Hari : Senin
Alamat : Dsn. Tugurejo RT. 008 RW. 002 Ds. Tugurejo
Kecamatan Wates Kabupaten Blitar
Tanggal : 12 Oktober 2020
Tempat : Balai Desa Tugurejo

N TANDA
NAMA ALAMAT
O TANGGAN
1 Desa. Tugurejo Kecamatan
SUNARYONO
Wates.
Desa. Tugurejo Kecamatan
2 SUTRIONO Wates.
Desa. Tugurejo Kecamatan
3 MINARTI Wates.
Desa. Tugurejo Kecamatan
4 SUPRIYANTO Wates.
Desa. Tugurejo Kecamatan
5 LASIMIN Wates.
Desa. Tugurejo Kecamatan
6 SUPRIH Wates.
Desa. Tugurejo Kecamatan
7 SUMARYONO Wates.
Desa. Tugurejo Kecamatan
8 SUPIÍN Wates.

Ditetapkan di : Tugurejo
Pada Tanggal : 12 Oktober 2020
Kepala DesaTugurejo

SUPPANGAT
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN WATES
KANTOR DESA TUGUREJO
Jalan P. Tendean No 16 Kode Pos 66194

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tanngan dibwah ini :

Nama : SUPANGAT
Jabatan : Kepala Desa Tugurejo
Alamat : Desa Tugurejo Kecamatan Wates Kabupaten Blitar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah yang akan dibangun tidak dalam
sengketa dan dalam hak milik Tanah Kas Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 11 Januari 2021

Mengetahui Kelompok Masyarakat “MUDA BERLIAN”
Kepala Desa Tugurejo Ketua

SUPANGAT SUNARYONO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanngan dibwah ini :

Nama Kelompok : Kelompok Masyarakat (POKMAS) “MUDA BERLIAN”
Alamat : Dsn. Tugurejo RT. 008 RW. 002 Ds. Tugurejo
Kecamatan Wates Kabupaten Blitar
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami pada tahun 2021 tidak menerima
dana bantuan hibah dari APBD Provinsi Jawa Timur

Demikian Surat Pernyataan ini menjadikan maklum adanya

Blitar, 11 Januari 2021

Mengetahui Kelompok Masyarakat “MUDA BERLIAN”
Kepala Desa Tugurejo Ketua

SUPANGAT SUNARYONO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanngan dibwah ini :

Nama Kelompok : Kelompok Masyarakat (POKMAS) “MUDA BERLIAN”
Alamat : Dsn. Tugurejo RT. 008 RW. 002 Ds. Tugurejo
Kecamatan Wates Kabupaten Blitar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak menerima hibah dan APBD
Provinsi Jawa Timur secara terus menerus kecuali ditentikan oleh peraturan
perundang-undangan

Demikian Surat Pernyataan ini menjadikan maklum adanya

Blitar, 11 Januari 2021

Mengetahui Kelompok Masyarakat “MUDA BERLIAN”
Kepala Desa Tugurejo Ketua

SUPANGAT SUNARYONO
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYERAHKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
(LPJ) HIBAH TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUNARYONO
Alamat : Dsn. Tugurejo RT. 008 RW. 002 Ds. Tugurejo
Kecamatan Wates Kabupaten Blitar
Nama POKMAS : MUDA BERLIAN
Kegiatan : Pembangunan Sumur Bor
Lokasi : Dsn. Tugurejo RT. 008 RW. 002 Ds. Tugurejo
Kecamatan Wates Kabupaten Blitar
Jumlah Anggaran : Rp. 150.000.000,-

Menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup menyerahkan Laporan

Pertanggungjawab (LPJ) Penggunaan Dana Hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur
sesuai Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Jawa
Timur Tahun Anggaran 2022 untuk kegiatan Pembangunan Sumur Bor.
Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika saya tidak
sesuai dengan surat pernyataan ini, saya sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang
berlaku.

Blitar, 11 Januari 2021

Mengetahui Kelompok Masyarakat “MUDA BERLIAN”
Kepala Desa Tugurejo Ketua

SUPANGAT SUNARYONO