PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN KEMLAGI
DESA MOJOKUMPUL
Jalan Raya Kemlagi – Mojokerto
Kode Pos . 61353 , E-mail : desamojokumpulistimewa@gmail.com

Nomor : /Pokmas.KA/VII/2020
Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Perihal : Proposal Permohonan Bantuan Dana

Kepada Yth:
GUBERNUR JAWA TIMUR
Di
SURABAYA

Bersama ini kami, atas nama kelompok masyarakat “KUMPUL ABADI” ingin
menyampaikan dengan hormat proposal permohonan bantuan dana pemberdayaan masyarakat dalam
rangka pembuatan BETONISASI Jalan Poros Lingkungan Pemukiman untuk terletak di Dusun
Sambigede Desa Mojokumpul Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto Guna pelaksanaan kegiatan
sebagaimana tersebut diatas berdasarkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dibutuhkan biaya sebesar
Rp. ( ). Berdasarkan hasil musyawarah, Adapun untuk menopang kekurangan dana
tersebut maka kami mohonkan bantuan dana dari APBD Propinsi Jawa Timur sebesar Rp. (
).
Demikian Proposal ini kami ajukan dan atas terkabulnya permohona ini kami sampaikan
terima kasih.

Mojokumpul, 2020
Ketua Sekretaris

( ) ( )

Mengetahui

Camat Kemlagi Kepala Desa Mojokumpul

TRI CAHYO HARIANTO, S.Sos,MM JUMAIN

Pembina
19681016 199003 1 007

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

 DPRD Jawa Timur
 PU Bina Marga Jawa Timut
 Camat Kemlagi
 Arsip
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DALAM RANGKA PENATAAN LINGKUNGAN
PERMUKIMAN UNTUK KEGIATAN BETONISASI JALAN POROS DI WILAYAH DUSUN
SAMBIGEDE DESA MOJOKUMPUL KECAMATAN KEMLAGI KABUPATEN
MOJOKERTO

I. LATAR BELAKANG

Dusun Sambigede Desa Mojokumpul Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto merupaka

desa tertinggal yang terletak pada arah barat Kota Mojokerto dengan orbitasi sekitar 25 km.
kultural penduduk masih diwarnai dengan tradisi budaya pedesaan dengan azas budaya
kekeluargaan dan gotong royong yang masih sangat kental. Berdasarkan urutan mata pencarian
penduduk Mojokumpul mayoritas berprofesi sebagai petani kecil, buruh tani, pedagang kecil,
buruh bangunan, tukang kayu, tukang batu dan hanya beberapa orang sebagai Pegawai Negeri
Sipil.
Kondisi sungai di Dusun Sambigede Desa Mojokumpul Kecamatan Kemlagi Kabupaten
Mojokerto merupakan sungai tanah, sehingga pada saat musim hujan mengakibatkan rusaknya
dinding penahan tanah desa serta lingkungan. Ditambah lagi kondisi pembuangan air lingkungan
yang belum memadai sehingga sangat tidak nyaman untuk dilalui masyarakat sekitar. Mengingat
hal yang demikian maka pada tanggal 2020 bertempat di rumah ketua pokmas dengan
mengundang para tokoh masyarakat, Kepala Desa, Anggota BPD dan Ketua LKMD mengadakan
musywarah guna mencari jalan keluar memperbaiki kondisi kirmir lingkungan tersebut.
Dalam musyawarah tersebut dicapai kata mufakat untuk memperbaiki kondisi Jalan Untuk
di bangun BETONISASI Jalan Poros. Mengingat kemampuan swadaya masyarakat tidak
mencukupi untuk mengatasi hal tersebut maka akhirnya disepakati untuk memohon bantuan
kepada Pemerintah Propinsi Jawa Timur melalui program pemberdayaan masyarakat dalam
rangka penataan lingkungan pemukiman dari dana APBD Propinsi Jawa Timur.

II. TUJUAN KEGIATAN

Tujuan dari penataan lingkungan pembangunan BETONISASI jalan poros adalah sebagai
berikut :

 Meningkatkan kelancaran arus transportasi dan perekonomian masyarakat.

 Meningkatkan kenyamanan dan kesejahteraan masyarakat.
 Pemberdayaan masyarakat dalam mengatasi masalah penataan lingkungan pemukiman
dengan meningkatkan tanggung jawab dan peran serta masyarakat terhadap pembangunan
jalan dilingkungannya.
 Meningkatkan peran lembaga kemasyarakat desa.

III. MANFAAT

Dengan terlaksananya pembangunan BETONISASI jalan poros Dusun Sambigede Desa

Mojokumpul diharapkan nantinya akan dapat manfaat sebagai berikut :
 Memperlancar arus transportasi dan perekonomian warga masyarakat.
 Memberikan kenyamanan bagi warga sekitar.
 Adanya keterpaduan program pemerintah dan kebutuhan masyarakat.
 Tersalurkan rasa kepedulian masyarakat dan lembaga desa terhadap kondisi lingkungannya.
 Tergalinya swadaya masyarakat.
 Terciptanya kerukunan diantara warga masyarakat.

IV. PEMBIAYAAN
 Dalam rangka penataan lingkungan pemukiman pembangunan BETONISASI jalan poros
dengan ukuran Kami Menganggarkan Biaya Rp. (
). Dari jumlah tersebut masyarakat, adapun untuk menutuk kekurangannya kami mohon bantuan
dana dari APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2020 sejumlah Rp. (
).

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Propinsi : Jawa Timur Dana :

Kabupaten : Mojokerto Kegiatan : Pembangunan Infrastruktur
Kecamatan : Kemlagi Pekerjaan : Pembangunan BETONISASI Jalam
Poros
Desa : Mojokumpul Ukuran :P M
Dusun : Sambigede L M
HARGA JUMLAH
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT JUMLAH TOTAL (Rp)
SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
I PEKERJAAN
PERSIAPAN

1
2
3
4

PEKERJAAN TANAH

JUMLAH
DIBULATKAN

Mojokumpul, 2020
Dibuat Oleh
Ketua POKMAS
“KUMPUL ABADI”
V. LOKASI KEGIATAN

Berdasarkan hasil keputusan musyawarah, ditentukan lokasi Bangunan BETONISASI jalan

poros di Dusun Sambigede Desa Mojokumpul Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto
terlampir.

VI. SUSUNAN PANITIA

Sebagaimana hasil keputusan musyawarah yang selanjutnya dituangkan dalam Surat

Keputusan Kepala Desa Mojokumpul, maka dalam rangka pelaksanaan kegiatan bangunan
BETONISASI jalan poros lingkungan tersebut diatas akan dilaksanakan secara swakelola oleh
masyarakat dalam wadah kelompok masyarakat Pembangunan Kirmir atau tembok penahan tanah
di Lingkungan Dusun Sambigede Desa Mojokumpul Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto
dengan susunan kepanitiaan sebagai berikut (terlampir).
 JADWAL RENCANA KEGIATAN

Pelaksanaan BETONISASI Jalan Poros Lingkungan direncakan selesai dalam waktu 30 hari kerja
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
N JENIS KEGIATAN MINGGU
O I II III IV V

VII. LAMPIRAN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Keputusan Kepala Desa Mojokumpul tentang Penetapan Pembentukan Panitia Pembangunan
BETONISASI Jalan Poros.
2. Rencana Anggaran Biaya
3. Foto Lokasi 0%

VIII. PENUTUP

kami yakin dalam pembuatan proposal ini pasti banyak kekurangan dan kesalahan, hal ini kami
sadari karena kurangnya pengetahuan kami akan aturan tentang tata pemerintahan. Oleh karena itu
semua kami mohon maaf yang setulus tulusnya. Tiada lain tujuan kami adalah demi mensukseskan
program Pemerintah dalam meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui kegiatan pembangunan
BETONISASI Jalan Poros lingkungan dalam program pemberdayaan masyarakat dalam rangka
penataan lingkungan pemukiman.
Demikian proposal ini kmai ajukan, besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini
kemudian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Mojokumpul, 2020
Ketua Sekretaris

( ) ( )

Mengetahui

Camat Kemlagi Kepala Desa Mojokumpul

TRI CAHYO HARIANTO, S.Sos,MM JUMAIN

Pembina
19681016 199003 1 007
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : KETUA

Bertindak untuk : KETUA KELOMPOK MASYARAKAT “KUMPUL ABADI”

Alamat : DS. MOJOKUMPUL KEC. KEMLAGI KAB. MOJOKERTO

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup dana rasa tanggungjawab

Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal serta melaporkan Laporan pertanggung jawaban
Administrasi Dana Bantuan Sosial / Hibah, yang diterima kepada Pemerintah yang berwenang.

Apabila saya tidak melakukan sesuai dengan ketentuan atau produser yang berlaku tentang
Pelaksanaan bantuan sosial / hibah, maka saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bertanggung jawab
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kemlagi, 2020
Kelompok Masyarakat
“ KUMPUL ABADI “
Ketua

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN KEMLAGI
 DESA MOJOKUMPUL
Jalan Raya Kemlagi – Mojokerto
Kode Pos . 61353 , E-mail : desamojokumpulistimewa@gmail.com

LEMBAR PENGESAHAN
No:

Berdasarkan surat keputusan dari kepala desa Mojokumpul Kecamatan Kemlagi Kabupaten
Mojokerto :

 Nomor :
 Tanggal :
 Nama Kelompok : KUMPUL ABADI
 Alamat : DS. MOJOKUMPUL, KEC. KEMLAGI, KAB. MOJOKERTO
 Nama Ketua :

Dengan ini pemerintah Kabupaten Mojokerto Kecamatan Kemlagi mengesahkan Kelompok

Masyarakat tersebut di atas.

Demikian surat pengesahan ini di buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Kemlagi, 2020
Camat Kemlagi

TRI CAHYO HARIANTO, S.Sos,MM

Pembina
19681016 19903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

 KECAMATAN KEMLAGI
DESA MOJOKUMPUL
Jalan Raya Kemlagi – Mojokerto
Kode Pos . 61353 , E-mail : desamojokumpulistimewa@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA DESA MOJOKUMPUL

NOMOR : / 416-315.13/2020
TENTANG
SUSUNAN PENGURUS POKMAS “ KUMPUL ABADI “

Menimbang : Bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Pembangunan kirmir/TPT Desa

Mojokumpul , maka dipandang perlu menetapkan Susunan pengurus Pokmas “
KUMPUL ABADI “ Desa Mojokumpul sebagai Tim pelaksanaan
Pembangunan kirmir/tembok penahan tanah lingkungan dengan keputusan
Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 10 Tahun 2004 Tentang Pembentukan Peraturan

Perundang – undangan ;
2. Undang – undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495 )
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang peraturan
Pelakasanaan Undang – undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang desa
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539 );
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 Tentang Pemerintah Desa
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2007 Tentang Pedoman
Penetapan Lembaga kemasyarakatan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007 Tentang Kader
Pemberdayaan Masyarakat;
7. Peraturan daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 9 Tahun 2006 tentang
susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa
8. Peraturan Pemerintah Kabupaten Mojokerto Nomor 11 Tahun 2006
TENTANG Perangkat Desa:
9. Peraturan Pemerintah Kabupaten Mojokerto Nomor 12 Tahun 2006 Tentang
BPD:
10. Peraturan Pemerintah Kabupaten Mojokerto Nomor 20 Tahun 2006 Tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah ;

Memperhatikan : Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 24 Tahun 2012 Tentang tentang
Pedoman Umum Bantuan Keuangan Desa dari Pemerintah Daerah Propinsi
Jawa Timur.

MEMUTUSKAN
Menetapakan :

KESATU : Susunan Pengurus Pokmas ‘’ KUMPUL ABADI ‘’ Desa Mojokumpul

dengan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Susunan Pengurus sebagaimana dimaksud Diktum KESATU Keputusan

ini mempunyai tugas dan fungsi dalam hal :

1. Merencanakan Kegiatan Pokmas dalam forum Musdes sesuai pedoman

Umum serta ketentuan perundangan yang berlaku;
2. Melaksanakan kegiatan Pokmas sesuai pedoman Umum serta ketentuan
perundangan yang berlaku;
3. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan Pokmas sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku:
4. Melaporkan perkembangan kegiatan Usaha Pokmas maupun realisasi
keuangan kepada Kepala Desa sesuai Ketentuan yang di tetapkan:
5. Bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada
Kepala Desa;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya susunan pengurus Pokmas sebagaimana
dimaksud Diktum KESATU Keputusan di berpendoman pada petunjuk
dan ketentuan peraturan perundang – undang yang berlaku;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kemlagi
Pada Tanggal : 2020
Kepala Desa Mojokumpul

JUMAIN

TEMBUSAN Keputusan ini di sampaikan kepada :

Yth : 1. Sdr. Bupati Mojokerto
2. Sdr. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintah Desa
3. Sdr. Camat Kemlagi
4. Sdr. Anggota Tim Pelaksana yang bersangkutan