HARGA PERHITUNGAN SENDIRI (HPS)

KODE REK. : 9.01.01.2.07.5.2.02.05.03.0001

KEGIATAN : Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah Daerah
NAMA PEKERJAAN : Pengadaan Meja Direktur Keperluan Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah
Kab.Aceh Utara

HARGA
NO URAIAN VOLUME JUMLAH KETERANGAN
SATUAN
1 2 4 5 6 7

Pengadaan Meja Direktur Keperluan Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah

Kab.Aceh Utara
1 Meja Direktur 2 Unit Rp 9,000,000 Rp 18,000,000
Tempahan Uk. 180x90x76 cm

Jumlah........ Rp 18,000,000

Terbilang : Delapan belasjuta rupiah.-

Catatan : Nilai sudah termasuk PPn.

Lhokseumawe, 22 Mei 2023

Ditetapkan :
Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Dra.KHADIJAH, MM
Pembina Tk.I/Nip.19651231 199203 2 030
 SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH
JLN. MAYJEND T. HAMZAH BENDAHARA TELP. (0645) 43955
FACXIMILE (0645) 41400 TELEX. 52531
LHOKSEUMAWE

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 027/ /SPB/2023

Yang Terhormat,
Sdr.Direktris CV. LEGUNA
di -
Tempat

No JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1 2 3 4

1 Meja Direktur 2 Unit Kep. Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah

Kab. Aceh Utara

Lhokseumawe, 24 Juli 2023

Mengetahui : Yang Memesan

PENGGUNA ANGGARAN/ PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
PENGGUNA BARANG
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH

Dra.KHADIJAH, MM MARDIANA, S.Sos

Pembina Tk.I/Nip.19651231 199203 2 030 Nip. 19731019 199603 2 001
 FAKTUR
Nomor : / LG / 2023

Yang Terhormat,
Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah
Kab. Aceh Utara
di -
Lhokseumawe

HARGA JUMLAH
No. JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 2 3 4 5

1. Meja Direktur 2 Unit 8,500,000 17,000,000

Uk.180x90x76cm

Jumlah 17,000,000
Terbilang : Tujuh belas juta rupiah.-

Lhokseumawe,28 Juli 2023

PENYEDIA BARANG / JASA :

CV. LEGUNA

MEUTIA
Direktris
 No : Asli
KR : 9.01.01.2.07.5.2.02.05.03.0001 Kedua
Tahun : 2023 Ketiga
Keempat

KWITANSI
Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran/Pengguna Barang selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah

Uang Banyaknya : ==== Tujuh belas juta rupiah.- ====

Yaitu : Pembayaran Lunas 100 % (seratus persen) Harga Pengadaan Meja Direktur Kep. Sekretariat Majelis
Pendidikan Daerah Kab. Aceh Utara,sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor : 027/ /SPB/2023
tanggal 24 Juli 2023, dokumen terlampir.

Jumlah Rp. 17.000.000,-

Lhokseumawe,
Setuju dibayar : Yang Menerima :
Pengguna Anggaran/
Pengguna Barang Nama : MEUTIA
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Jabatan : Direktris CV. LEGUNA
Alamat : Jl.Samudera Baru Gp.Simpang Empat
Kec.Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Dra.KHADIJAH, MM
Pembina Tk.I/Nip.19651231 199203 2 030
Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dra. MAULIDARIAH
Nip. 19670627 199403 2 006
a
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
(Pengadaan Barang)
Nomor : 027/ /BAP/2023

Kegiatan : Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah Daerah

----- Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh delapan bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh tiga , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Dra.KHADIJAH,MM
Jabatan : Kepala Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah
Selaku Pengguna Anggaran dan Pengguna Barang dan bertindak sebagai Pejabat
Pembuat Komitmen pada Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah, dalam Jabatan
tersebut berdasarkan Surat keputusan Bupati Aceh Utara Nomor 990/166/2022
Tanggal 2 Februari 2022.
Alamat : Jalan Mayjend T. Hamzah Bendahara - Lhokseumawe

2. Nama : MEUTIA
Jabatan : Direktris CV. LEGUNA
Bertindak dalam Jabatan tersebut berdasarkan Akte Notaris TAUFIK, SH Nomor : 35
tanggal 26 Agustus 2009 Lhokseumawe.
Alamat : Jl.Samudera Baru Gp.Simpang Empat Kec.Banda Sakti Kota Lhokseumawe

A. Berdasarkan :

1 - Kontrak Nomor : 027/ /SPB/2023

- Tanggal Kontrak : 24 Juli 2023
- Nilai Kontrak : Rp 17,000,000
- Sumber Dana : APBK 2023
- Pekerjaan/Paket : Pengadaan Meja Direktur Keperluan Sekretariat Majelis Pendidikan
Daerah Kab.Aceh Utara
- Lokasi Pekerjaan : Lhokseumawe
- Nomor dan Tggl DPA : 9.01.01.2.07.5.2.02.05.03.0001 Tanggal 4 April 2023
- Nomor dan Tggl Addendum : -

2 Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : 027/ /BASTB/2023 tanggal 28 Juli 2023 sebagaimana terlampir.

B. Maka sesuai ketentuan, Penyedia berhak menerima pembayaran dari Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang
selaku Pejabat Pembuat Komitmen sebesar : Rp.17.000.000.- (Tujuh belas juta rupiah.-). Rincian Sumber Pembayaran

a. Porsi PHLN : (......%) Rp.

b. Porsi APBN : (......%) Rp.
c. Porsi APBD II : (100 %) Rp. 17,000,000
Jumlah Rp. 17,000,000

C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

JUMLAH BIAYA
NO. URAIAN
(Rp.)
1 Nilai Kontrak 17,000,000
2 Jumlah Pembayaran 17,000,000

D. Penyedia sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke :

Rekening Nomor : 030.01.05.590211-5
Bank : PT. BANK ACEH SYARIAH Cabang Lhokseumawe

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, tanggal seperti tersebut diatas

Penyedia Barang/Jasa PENGGUNA ANGGARAN/PENGGUNA BARANG

CV. LEGUNA DAN BERTINDAK SEBAGAI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH

MEUTIA Dra.KHADIJAH, MM
Direktris Pembina Tk.I/Nip.19651231 199203 2 030
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 027/ /BAPB/2023

Kegiatan : Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah Daerah

----- Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh delapan bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh tiga , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Dra. KHADIJAH, MM

Jabatan : Kepala Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah Kabupaten Aceh Utara
Selaku Pengguna Anggaran dan Pengguna Barang pada Sekretariat Majelis
Pendidikan Daerah Aceh Utara, dalam Jabatan tersebut berdasarkan Surat
keputusan Bupati Aceh Utara Nomor 990/166/2022 Tanggal 2 Februari 2022.
Alamat : Jalan Mayjend T. Hamzah Bendahara - Lhokseumawe

2. Nama : RAZIAH
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
Selaku Pengurus Barang Pengguna, dalam Jabatan tersebut berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Aceh Utara Nomor 028/53/2023 Tanggal 13 Januari 2023
pada Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah Kabupaten Aceh Utara.

Alamat : Jalan Mayjend T. Hamzah Bendahara - Lhokseumawe

----- Dengan ini Pengguna Anggaran/Pengguna Barang menyerahkan Hasil Pengadaan Barang kepada Pengurus Barang
Pengguna dan Pengurus Barang Pengguna menyatakan telah menerima Hasil Pengadaan Barang yaitu:

- Pekerjaan/Paket : Pengadaan Meja Direktur Keperluan Sekretariat Majelis Pendidikan

Daerah Kab.Aceh Utara
- Nomor Kontrak : 027/ /SPB/2023
- Tanggal Kontrak : 24 Juli 2023 s/d 28 Juli 2023
- Nilai Kontrak : Rp 17,000,000
- Sumber Dana : APBK 2023
- Lokasi Pekerjaan : Lhokseumawe
- Nomor dan Tggl DPA : 9.01.01.2.07.5.2.02.05.03.0001 Tanggal 4 April 2023
- Nomor dan Tggl Addendum :-

----- Selanjutnya Hasil Pekerjaan sebagaimana tersebut diatas dilakukan pencatatan dan penyimpanan oleh Pengurus
Barang Pengguna Pada Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah Kabupaten Aceh Utara, sebagaimana daftar terlampir.

----- Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan ini diperbuat dengan sebenarnya dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :

PENGGUNA ANGGARAN/PENGGUNA BARANG Pengurus Barang Pengguna
SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah
Kabupaten Aceh Utara

Dra. KHADIJAH, MM RAZIAH

Nip. 19651231 199203 2 030 Nip. 19680102 200901 2 002
Mengetahui :
Pejabat Penatausahaan
Pengguna Barang
Pada Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah

Dra. MAULIDARIAH
Nip. 19670627 199403 2 006
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027/ /BAPB/2023

Kegiatan : Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah Daerah

----- Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh delapan bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh tiga , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Dra. KHADIJAH, MM

Jabatan : Kepala Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah Kabupaten Aceh Utara
Selaku Pengguna Anggaran dan Pengguna Barang pada Sekretariat Majelis
Pendidikan Daerah Aceh Utara, dalam Jabatan tersebut berdasarkan Surat
keputusan Bupati Aceh Utara Nomor 990/166/2022 Tanggal 2 Februari 2022.
Alamat : Jalan Mayjend T. Hamzah Bendahara - Lhokseumawe

----- Dengan ini Pengguna Anggaran/Pengguna Barang menyatakan telah menerima Hasil Pengadaan Barang yaitu:

- Pekerjaan/Paket : Pengadaan Meja Direktur Keperluan Sekretariat Majelis Pendidikan

Daerah Kab.Aceh Utara
- Nomor Kontrak : 027/ /SPB/2023
- Tanggal Kontrak : 24 Juli 2023 s/d 28 Juli 2023
- Nilai Kontrak : Rp 17,000,000
- Sumber Dana : APBK 2023
- Lokasi Pekerjaan : Lhokseumawe
- Nomor dan Tggl DPA : 9.01.01.2.07.5.2.02.05.03.0001 Tanggal 4 April 2023
- Nomor dan Tggl Addendum :-

----- Selanjutnya Hasil Pekerjaan sebagaimana tersebut diatas diserahkan kepada Pengurus Barang Pengguna Pada
Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah Kabupaten Aceh Utara, daftar terlampir.

----- Demikian Berita Acara Penerimaan Pekerjaan ini diperbuat dengan sebenarnya dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :

Pejabat Pembuat Komitmen Pengguna Anggaran/Pengguna Barang
Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah

Dra. KHADIJAH, MM Dra. KHADIJAH, MM

Nip. 19651231 199203 2 030 Nip. 19651231 199203 2 030
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 027/ 07 /BASTB/2023

Kegiatan : Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah Daerah

Pekerjaan : Pengadaan Meja Direktur Keperluan Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah
Kab.Aceh Utara

Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh delapan bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh tiga, bertempat di Lhokseumawe
berdasarkan Keputusan Bupati Aceh Utara 990/166/2022 Tanggal 2 Februari 2022, sebagai Pejabat Pembuat
Komitmen kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dra. KHADIJAH, MM
Jabatan : Kepala Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah Kabupaten Aceh Utara
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Sekretariat Majelis Pendidikan
Daerah Aceh Utara, dalam Jabatan tersebut berdasarkan Surat keputusan
Bupati Aceh Utara Nomor 990/166/2022 Tanggal 2 Februari 2022.
Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap Pekerjaan
Pengadaan Meja Direktur Keperluan Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah Kab. Aceh Utara yang dilaksanakan oleh :

Nama : MEUTIA
Jabatan : Direktris
Perusahaan : CV. LEGUNA
Alamat : Jl. Samudera Baru Gp.Simpang Empat Kec. Banda Sakti
Kota Lhokseumawe
Berdasarkan realisasi sesuai jumlah/jenis barang pada Surat Pesanan Barang
- Nomor : 027/ /SPB/2023
- Tanggal : 24 Juli 2023

Sebagaimana tersebut dalam pasal-pasal dibawah ini :

Pasal - I
Bahwa Pekerjaan Pengadaan Meja Direktur Keperluan Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah Kab. Aceh Utara telah
sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor: 027/ /SPB/2023 tanggal 24 Juli 2023.

Pasal - 2
Penyedia menyerahkan hasil pekerjaan tersebut diatas kepada Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat Pembuat
Komitmen menerima penyerahan hasil pekerjaan tersebut diatas.

Pasal - 3
Selanjutnya pekerjaan/barang tersebut dapat diserahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen kepada Pengguna
Anggaran dengan membuat Berita Acara Penerimaan.

Pasal - 4
Apabila terbukti terjadi kesalahan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia, maka Penyedia wajib bertanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/Barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 7 (tujuh)
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA/REKANAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

CV. LEGUNA SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH

MEUTIA Dra. KHADIJAH, MM

Direktris Nip. 19651231 199203 2 030
 LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
NOMOR : 027/ /BAPB/2023
TANGGAL : 28 Juli 2023

KODE HARGA (Rp).

BANYAKNYA/ TAHUN ASAL
NO BARANG JENIS BARANG MERK/TYPE/MODEL BAHAN/ UKURAN KETERANGAN
SATUAN BELI PEROLEHAN SATUAN JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13

1 Meja Direktur 2 Unit Tempahan/Pabrikan 2023 Kayu APBK 2023 8,500,000 17,000,000 Kep.Sekretariat Majelis
Uk.180x90x76cm Pendidikan Daerah Kab.
Aceh Utara

Jumlah ……… 17,000,000

Terbilang : (Tujuh belas juta rupiah) ,-

Diserahkan Oleh : Mengetahui : Diterima Oleh:

PENGGUNA ANGGARAN/PENGGUNA BARANG PEJABAT PENATAUSAHAAN PENGGUNA BARANG PENGURUS BARANG PENGGUNA
SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH

Dra. KHADIJAH, MM Dra. MAULIDARIAH RAZIAH

Nip. 19651231 199203 2 030 Nip. 19670627 199403 2 006 Nip. 19680102 200901 2 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
NOMOR : 027/ /BAPB/2023
TANGGAL : 28 Juli 2023

KODE HARGA (Rp).

BANYAKNYA/ TAHUN ASAL
NO BARANG JENIS BARANG MERK/TYPE/MODEL BAHAN/ UKURAN KETERANGAN
SATUAN BELI PEROLEHAN SATUAN JUMLAH

1 2 3 4 6 7 10 11 12 13

1 Meja Direktur 2 Unit Tempahan/Pabrikan 2023 Kayu APBK 2023 8,500,000 17,000,000 Kep.Sekretariat Majelis
Uk.180x90x76cm Pendidikan Daerah Kab.
Aceh Utara

Jumlah ……… 17,000,000

Terbilang : (Tujuh belas juta rupiah) ,-

Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENGGUNA ANGGARAN/PENGGUNA BARANG
SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH

Dra. KHADIJAH, MM Dra. KHADIJAH, MM

Nip. 19651231 199203 2 030 Nip. 19651231 199203 2 030
 LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 027/ /BASTB/2023
TANGGAL : 28 Juli 2023

KODE HARGA (Rp).

BANYAKNYA/ TAHUN
NO BARANG JENIS BARANG MERK/TYPE/MODEL BAHAN/ UKURAN ASAL PEROLEHAN KETERANGAN
SATUAN BELI SATUAN JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13

1 Meja Direktur 2 Unit Tempahan/Pabrikan 2023 Kayu APBK 2023 8,500,000 17,000,000 Kep.Sekretariat Majelis
Uk.180x90x76cm Pendidikan Daerah Kab.
Aceh Utara

Jumlah ……… 17,000,000

Terbilang : (Tujuh belas juta rupiah) ,-

Diserahkan Oleh : Diperiksa Oleh:

CV. LEGUNA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH

MEUTIA Dra.KHADIJAH, MM
Direktris Nip. 19651231 199203 2 030
 FOTO DOKUMENTASI

KEGIATAN : Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah Daerah

PEKERJAAN : Pengadaan Meja Direktur Keperluan Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah
Kab.Aceh Utara
NO/TGL KONTRAK : 027/ /SPB /2023 TANGGAL 22 Mei 2023

PENYEDIA : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

CV. LEGUNA

MEUTIA Dra. MAULIDARIAH

Direktris Nip. 19670627 199403 2 006
 FOTO DOKUMENTASI

KEGIATAN : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA FASILITAS KANTOR

PEKERJAAN : Pengadaan Meja Direktur Keperluan Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah
Err:509
NO/TGL KONTRAK : 027/ /SPB/2019 TANGGAL 23 Oktober 2019

PENYEDIA : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

CV. LEGUNA

MEUTIA MUSNADI, SE, M.A.P

Direktur Nip.19760402 200701 1 005
GEDUNG SETDAKAB ACEH UTARA
BUKTI BARANG DARI GUDANG SEKRETARIAT DAERAH KAB. ACEH UTARA
KEPADA PENDOPO LHOKSUKON KABUPATEN ACEH UTARA

TANGGAL PENYERAHAN
BARANG MENURUT BARANG DITERIMA DARI GUDANG NO. NAMA DAN KODE BARANG
PEMERINTAH
1 2 3

03 September 2015 SEKRETARIAT DAERAH Tempat Tidur Busa (Springbad)

KABUPATEN ACEH UTARA - Tempat Tidur /Kasur
- Tempat Tidur /Kasur Uk 6 Kaki
- Tempat Tidur Uk 4 Kaki

Meja Makan
- Meja Makan

Sprei
- Sprei + Bed Cover Uk 6 Kaki
- Sprei + Bed Cover Uk 4 Kaki

Kursi Tamu
- Kursi Tamu Jepara (7 Dudukan +3
Meja)

Sofa
- Sofa 6 Dudukan
- Sofa 7 Dudukan

Terbilang : (Seratus sepuluh juta lima ratus enam puluh ribu rupia

YANG MENERIMA BARANG :

TANDA TANGAN

NAMA : M. DAHLAN, SE
NIP : 19670605 198712 1 001
PANGKAT/GOL : Penata Tk I (III/d)

MENYETUJUI :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA BARANG
BAGIAN KESRA DAN KEISTIMEWAAN ACEH SETDAKAB ACEH UTARA

A.HAMID, S.Hi
Pembina Tk.I/Nip. 19611231 198302 1 024
 MODEL BEND.29
NO : /G/2018

JUMLAH BARANG
SATUAN JUMLAH HARGA (Rp).
ANGKA HURUF
4 5 6 7

Jumlah... -
atus enam puluh ribu rupiah) ,-

Dibuat di Lhokseumawe, 27 Juli 2016

Rangkap 2

YANG MENYERAHKAN :

TANDA TANGAN

NAMA : FAKHRURRAZI, A.Md

NIP : 19790905 200504 1 001
PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)

I:
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA BARANG
BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN SETDAKAB ACEH UTARA

F A U Z A N, S.Sos
Pembina Tk.I/Nip. 19681231 199011 1 002
 KERANG ACUAN KERJA (KAK)
PENGADAAN BARANG

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PENGADAAN MOBIL JABATAN WAKIL BUPATI ACEH UTARA

1 LATAR BELAKANG :

2 MAKSUD DAN TUJUAN :

3 TARGET / SASARAN :

4 NAMA ORGANISASI :
PENGADAAN/JASA

SKPK : SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN ACEH UTARA

KPA/PPK : FAUZAN, S.Sos, M.A.P

5 SUMBER DANA DAN : a.Sumber Dana adalah APBK

PERKIRAAN BIAYA b.Total Perkiraan Biaya yang diperlukan :
Rp. 708.000.000.-

6 RUANG LINGKUP, LOKASI : a. Ruang lingkup/batasan lingkup pengadaan pekerjaan adalah Pengadaan Mobil Jabatan
PEKERJAAN, FASILITAS Wakil Bupati Aceh Utara
PENUNJANG
b.Lokasi Pekerjaan di Kabupaten Aceh Utara
c. Fasilitas Penunjang :-

7 JANGKA WAKTU : Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan ini adalah 60 (enam puluh) hari kalender
PELAKSANAAN

8 PERSONIL :

NO PERSONIL PENDIDIKAN KEAHLIAN/KERAMPILAN PENGALAMAN

9 PERALATAN UTAMA YANG DIBUTUHKAN

NO JENIS PERALATAN SPESIFIKASI KETERANGAN

10 KELUARAN/PRODUK : Mobil Jabatan Wakil Bupati Aceh Utara
YANG DIHASILAKN

11 SPESIFIKASI TEKNIS :

Persyaratan teknis lainnya :

a. Melampirkan surat dukungan barang dari distributor bermaterai
b. Surat penunjukan sebagai distributor dari pabrikan
c. Melampirkan sertifikat SNI/ISO untuk Mobil Jabatan Wakil Bupati Aceh Utara
d. Brosur/katalog barang yang distampel distributor
e. Surat pernyataan keaslian barang dan garasi produk dari distributor bermaterai
f. Garansi purna jual

Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang

dan bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
Bagian Umum dan Perlengkapan

FAUZAN, S.Sos, M.A.P

Pembina Tk I/Nip. 19681231 199011 1 002
 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/ /BA/PB/2019

Kegiatan : Peningkatan Sarana dan Prasarana Fasilitas Kantor

----- Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan April tahun Dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini
:

1. Nama : FAUZAN, S.Sos, M.A.P

Jabatan : Kepala Bagian Umum dan Perlengkapan Setdakab Aceh Utara
Selaku Pejabat Penandatangan Kontrak pada Setdakab Aceh Utara, dalam
Jabatan tersebut berdasarkan SK…Nomor …Tanggal….
Alamat : Jalan Mayjend T. Hamzah Bendahara - Lhokseumawe

2. Nama : FAUZAN, S.Sos, M.A.P

Jabatan : Kasubbag Perlengkapan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran, dalam Jabatan tersebut berdasarkan SK…
Nomor …Tanggal….bertindak dan atau nama pengguna anggaran pada
Sekretariat Daerah kabupaten Aceh Utara.

Alamat : Jalan Mayjend T. Hamzah Bendahara - Lhokseumawe

----- Dengan ini Pejabat Penandatangan Kontrak menyerahkan Hasil Pengadaan Barang kepada Kuasa Pengguna
Anggaran dan menyatakan telah menerima Hasil Pekerjaan yaitu:

- Pekerjaan/Paket : Pangadaan Mobil Jabatan untuk Wakil Bupati Aceh Utara

- Nomor Kontrak : 024/ 09 /SP/2019
- Tanggal Kontrak : 26 April 2019 s/d …
- Nilai Kontrak : Rp 708,700,000
- Sumber Dana : APBK 2019
- Lokasi Pekerjaan : Setdakab Aceh Utara
- Nomor dan Tggl DPA : 4.01.03.02.05.5.2 Tanggal 2 Januari 2019
Nomor dan Tggl Addendum :-

----- Selanjutnya Hasil Pekerjaan sebagaimana tersebut diatas dilakukan pencatatan oleh Pengurus Barang Pengguna
Pada Sekretariat Daerah Kabupaten Aceh Utara.

----- Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini diperbuat dengan sebenarnya dalam rangkap 7 (tujuh) untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Diserahkan Oleh : Diterima Oleh,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN
SETDAKAB ACEH UTARA SETDAKAB ACEH UTARA

FAUZAN, S.Sos, M.A.P FAUZAN, S.Sos, M.A.P

Nip. 19681231 199011 1 002 Nip. 19681231 199011 1 002