DAFTAR PERSONIL INTI

Satuan Kerja : Sekretariat Dewan Perwakilan Daerah Kab. Timor Tengah Selatan
Program/Kegiatan : Penunjang Urusan Pemerintah Daerah / Kota
Pekerjaan : Pengerjaan Plafond Ruang Sidang Utama
Lokasi : Sekretariat DPRD Kab. TTS
Tahun Anggaran : 2023

PENGALAMAN
JABATAN DALAM
NO. NAMA PERSONIL INTI TEMPAT/LAHIR PENDIDIKAN (TAHUN) PROFESI / KEAHLIAN
PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6 7

1. IR. YULITA NURHAYATI Mulyorejo, 06 Juni 1968 S-1 PELAKSANA 2 AHLI TEKNIK BANGUNAN GEDUNG - MUDA

2. AWANDA EKA SAPUTRI ACHMAD, ST Pinrang 15 Mei 1995 S-1 AHLI K3 KONSTRUKSI 2 AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

AHLI
3. SURA EKA PRATAMA PAGAN, ST 06 Nopember 1976 S-1 2 AHLI TEKNIK TENAGA LISTRIK - MUDA
ELEKTRIKAL/MEKANIKAL

Kupang, 20 Maret 2023

Penawar,
CV. MAHA WIDHI JAYA

Luh Dewi Widiastuti

Direktur
 JADWAL PERSONIL INTI
Satuan Kerja : Sekretariat Dewan Perwakilan Daerah Kab. Timor Tengah Selatan
Program/Kegiatan : Penunjang Urusan Pemerintah Daerah / Kota
Pekerjaan : Pengerjaan Plafond Ruang Sidang Utama
Lokasi : Sekretariat DPRD Kab. TTS
Tahun Anggaran : 2023

WAKTU PELAKSANAAN = 90 (SERATUS DUA PULUH) HARI KALENDER

JUMLAH BULAN I BULAN II BULAN III BULAN IV
NO JENIS PERSONIL
(Orang) KET.
MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 2 3 4 5

IR. YULITA NURHAYATI

1. 1 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
PELAKSANA
AWANDA EKA SAPUTRI ACHMAD, ST
2. 1 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
AHLI K3 KONSTRUKSI
SURA EKA PRATAMA PAGAN, ST
3. 1 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
AHLI ELEKTRIKAL/MEKANIKAL

Kupang, 20 Maret 2023

Penawar,
CV. MAHA WIDHI JAYA

Luh Dewi Widiastuti

Direktur
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : IR. YULITA NURHAYATI

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI TEKNIK BANGUNAN GEDUNG - MUDA

Nomor Registrasi
1.2.201.3.057.13.1108274

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 29 Desember 2021 dan berlaku sampai dengan tanggal 28 Desember 2024.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 29 Desember 2021

Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Ir. Taufik Widjoyono, M.Sc

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 1 Jabatan dalam Pekerjaan yang akan dilaksanakan
2 Nama Personel
3 Alamat
4 Sertifikasi Keahlian
5 Riwayat Pendidikan (Lembaga Pendidikan;
tempat dan tahun tamat belajar
1). Tahun 2021
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
2). Tahun 2020
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara
sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
Mengetahui,
CV. MAHA WIDHI JAYA
Luh Dewi Widiastuti
Direktur
: Pelaksana.
: Ir. Yulita Nurhayati.
: Kertajaya Indah 8/10(G‐501), Kel. Manyar Sabrangan,
Kec. Mulyorejo, Kota Surabaya ‐ Jawa Timur.
: SKA / Ahli Teknik Bangunan Gedung ‐ Muda.
: S1 Teknik Sipil, Institut Teknologi Nasional Malang,
Tahun Lulus : 1993, Nomor Ijasah : (119/T.S/S1/II.93).
: Pembangunan Gedung Hemodialisa Rumah Sakit.
: Kec. Singaparna, Tasikmalaya ‐ Tasikmalaya (Kab.)
: Dinas Pekerjaan Umum Tata Ruang Perumahan Dan Permukiman Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya.
: CV. FANNISA TANJUNG.
:
Menerapkan Pelaksanaan Pekerjaan , SMK3 dan ketentuan pengedalian lingkungan kerja
sesuai peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Melakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan
Melaksanakan Pekerjaan tersebut.
Membuat Laporan Pelaksanaan Pekerjaan.
Memastikan bahwa pekerjaan terlaksana sesuai dengan rencana serta memenuhi
persyaratan, ketentuan, dan kualitas yang telah ditetapkan.
: 23 September 2021 s/d 30 November 2021.
: Pelaksana.
: Pembangunan Gedung Olahraga (Sport Center) RSUD Waled.
: Kab. Cirebon.
: Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Pertahanan Pemerintah Kabupaten Cirebon.
: PT. HAKA UTAMA.
:
Menerapkan Pelaksanaan Pekerjaan , SMK3 dan ketentuan pengedalian lingkungan kerja
sesuai peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Melakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan
Melaksanakan Pekerjaan tersebut.
Membuat Laporan Pelaksanaan Pekerjaan.
Memastikan bahwa pekerjaan terlaksana sesuai dengan rencana serta memenuhi
persyaratan, ketentuan, dan kualitas yang telah ditetapkan.
: 09 Oktober 2020 s/d 30 Desember 2020.
: Pelaksana.
Surabaya, 18 Maret 2023.
Yang membuat pernyataan
(Ir. Yulita Nurhayati.)
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : AWANDA EKA SAPUTRI ACHMAD, ST

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - MADYA

Nomor Registrasi
1.6.603.2.088.20.1150277

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 26 Juni 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 25 Juni 2023.

Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal : 26 Juni 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Sulawesi Selatan
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

H. ASHARI Sip. MSi.

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI K3 KONSTRUKSI - MADYA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

AWANDA EKA SAPUTRI ACHMAD, ST

Anggota Asosiasi Profesi INTAKINDO

No: 80/SKA/INTAKINDO/SUL-SEL/06/2020

Ir. Muchlis Nur

KETUA
 1 Jabatan dalam Pekerjaan yang akan dilaksanakan
2 Nama Personel
3 Alamat
4 Sertifikasi Keahlian
5 Riwayat Pendidikan (Lembaga Pendidikan;
tempat dan tahun tamat belajar
1). Tahun 2021
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
2). Tahun 2020
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara
sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
Mengetahui,
CV. MAHA WIDHI JAYA
Luh Dewi Widiastuti
Direktur
: Ahli K3 Konstruksi.
: Awanda Eka Saputri Achmad, ST.
: Jl. Bau Massepe No.37, RT/RW.002/002, Kel. Sawitto,
Kec. Watang Sawitto, Kab. Pinrang ‐ Sulawesi Selatan.
: SKA / Ahli K3 Konstruksi ‐ Madya.
: S1 Teknik Sipil, Universitas Muslim Indonesia,
Tahun Lulus : 2016, Nomor Ijasah : (002/A.08/FTK‐SI/S1‐UMI/2016).
: Pembangunan Gedung Hemodialisa Rumah Sakit.
: Kec. Singaparna, Tasikmalaya ‐ Tasikmalaya (Kab.)
: Dinas Pekerjaan Umum Tata Ruang Perumahan Dan Permukiman Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya.
: CV. FANNISA TANJUNG.
:
Menerapkan Pelaksanaan Pekerjaan , SMK3 dan ketentuan pengedalian lingkungan kerja
sesuai peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Melakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan
Melaksanakan Pekerjaan tersebut.
Membuat Laporan Pelaksanaan Pekerjaan.
Memastikan bahwa pekerjaan terlaksana sesuai dengan rencana serta memenuhi
persyaratan, ketentuan, dan kualitas yang telah ditetapkan.
: 23 September 2021 s/d 30 November 2021.
: Pelaksana.
: Pembangunan Gedung Olahraga (Sport Center) RSUD Waled.
: Kab. Cirebon.
: Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Pertahanan Pemerintah Kabupaten Cirebon.
: PT. HAKA UTAMA.
:
Menerapkan Pelaksanaan Pekerjaan , SMK3 dan ketentuan pengedalian lingkungan kerja
sesuai peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Melakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan
Melaksanakan Pekerjaan tersebut.
Membuat Laporan Pelaksanaan Pekerjaan.
Memastikan bahwa pekerjaan terlaksana sesuai dengan rencana serta memenuhi
persyaratan, ketentuan, dan kualitas yang telah ditetapkan.
: 09 Oktober 2020 s/d 30 Desember 2020.
: Pelaksana.
Pinrang, 18 Maret 2023.
Yang membuat pernyataan
Awanda Eka Saputri Achmad, ST.
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : SURA EKA PRATAMA PAGAN, ST

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI TEKNIK TENAGA LISTRIK - MUDA

Nomor Registrasi
1.4.401.3.057.01.1955304

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 8 Desember 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 7 Desember 2023.

Ditetapkan di : Banda Aceh

Pada tanggal : 8 Desember 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Aceh
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Nazaruddin Ibrahim, SE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 1 Jabatan dalam Pekerjaan yang akan dilaksanakan
2 Nama Personel
3 Alamat
4 Sertifikasi Keahlian
5 Riwayat Pendidikan (Lembaga Pendidikan;
tempat dan tahun tamat belajar
1). Tahun 2021
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
2). Tahun 2020
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara
sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
Mengetahui,
CV. MAHA WIDHI JAYA
Luh Dewi Widiastuti
Direktur
: AHLI ELEKTRIKAL / MEKANIKAL.
: Sura Eka Pratama Pagan, ST.
: Paya Peunaga, RT/RW.003/004, Kel. Meureubo,
Kec. Aceh Barat, Kab. Aceh Barat, Prov. Aceh.
: SKA / Ahli Teknik Tenaga Listrik ‐ Muda.
: S1 Teknik Sipil, Universitas Syiah Kuala,Tahun Lulus : 2019,
Nomor Ijasah : (202012019000033).
: Pembangunan Gedung Hemodialisa Rumah Sakit.
: Kec. Singaparna, Tasikmalaya ‐ Tasikmalaya (Kab.)
: Dinas Pekerjaan Umum Tata Ruang Perumahan Dan Permukiman Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya.
: CV. FANNISA TANJUNG.
:
Menerapkan Pelaksanaan Pekerjaan , SMK3 dan ketentuan pengedalian lingkungan kerja
sesuai peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Melakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan
Melaksanakan Pekerjaan tersebut.
Membuat Laporan Pelaksanaan Pekerjaan.
Memastikan bahwa pekerjaan terlaksana sesuai dengan rencana serta memenuhi
persyaratan, ketentuan, dan kualitas yang telah ditetapkan.
: 23 September 2021 s/d 30 November 2021.
: AHLI ELEKTRIKAL.
: Pembangunan Gedung Olahraga (Sport Center) RSUD Waled.
: Kab. Cirebon.
: Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Pertahanan Pemerintah Kabupaten Cirebon.
: PT. HAKA UTAMA.
:
Menerapkan Pelaksanaan Pekerjaan , SMK3 dan ketentuan pengedalian lingkungan kerja
sesuai peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Melakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan
Melaksanakan Pekerjaan tersebut.
Membuat Laporan Pelaksanaan Pekerjaan.
Memastikan bahwa pekerjaan terlaksana sesuai dengan rencana serta memenuhi
persyaratan, ketentuan, dan kualitas yang telah ditetapkan.
: 09 Oktober 2020 s/d 30 Desember 2020.
: AHLI ELEKTRIKAL.
Aceh Barat, 18 Maret 2023.
Yang membuat pernyataan
Sura Eka Pratama Pagan, ST.