SURAT PERNYATAAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA (Kepala Keluarga) : ………………………………………………………………………………………………..

NIK :

ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………..

RT : ……., RW : ……….. KODE POS : ……………………………………..

selaku KEPALA KELUARGA dari Nomor Kartu Keluarga : 7 3 0 6

Dengan ini menyatakan bahwa Data Kependudukan saya dan/ atau anggota keluarga saya pada daftar
dibawah ini, Tidak Keberatan dan Bertanggungjawab dipindahkan ke daerah tujuan sebagai berikut :

ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………..

RT : ……., RW : ……….., KODE POS : ……………………………………..

DESA / KELURAHAN : ………………………………………………………………………………………………..

KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………..

KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………..

PROPINSI : ………………………………………………………………………………………………..

Data kependudukan yang akan dipindahkan :

STATUS HUBUNGAN
NO NIK NAMA
DALAM KK

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari ada pihak yang
berkeberatan kepindahan tersebut, adalah sepenuhnya tanggung jawab saya selaku kepala keluarga.

GOWA, ……………………………………………………………..

Yang Mebuat Pernyataan,

________________________________
(Kepala Keluarga)
#Harap melampirkan KTP-el Kepala Keluarga