KOP SURAT

Serang, April 2021

Nomor : / / /2021
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada
Kepala Sekolah PKBM
……………………………………
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya penjaringan Bakal Calon Kepala Desa Nambo Udik Tahun 2021,
dengan ini kami selaku Panitia PILDES Desa Nambo Udik, akan memverifikasi Ijazah Paket /
Wushto :
Nama : ……………………………………………..
NIS : ……………………………………………..
Tahun Lulus : ……………………………………………..
Nomor Ijazah : ……………………………………………..
Bermaksud untuk memohon verifikasi ijazah dengan atas nama tersebut diatas untuk keperluan
memenuhi persyaratan administrasi bakal calon kepala desa .
Demikian surat permohonan verifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya..

Tanggal Vereifikasi : ………………………………….

Yang memverifikasi Yang mengesahkan

Ketua Panitia Kepala PKBM…….

BAKIR, SH ……………………………….