Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN CIKANDE
KANTOR KEPALA DESA NAMBO UDIK
Alamat : Jl. Otonom Cikande – Bandung Km.5 Nambo Kode Pos 42186

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No : 470/ /Ds.2003/ VII /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Nambo Udik, Kecamatan
Cikande, Kabupaten Serang menerangkan bahwa :

Nama : RULIYANAH
Tempat Tgl. Lahir : Metro, 10-11-1974
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Pekerjaan :-
NIK : 1811075011740009
Alamat sekarang : Kp. Bojong Ranji RT.002/002
Ds. Nambo Udik, Kec. Cikande – Serang

Berdasarkan pengamatan dan laporan dari Ketua RT (Rukun Tetangga)


setempat, benar nama tersebut diatas berdomisili di desa kami sesuai
dengan alamat tersebut diatas.

Surat keterangan domisili ini diberikan untuk keperluan :


-----------------“ Melengkapi Persyaratan Pengajuan Kredit “-------------------
Berlaku sampai dengan : 18 Oktober 2018

Demikian surat keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan


maklum adanya.

Nambo Udik, 18-07-2018


a.n. Kepala Desa Nambo Udik

Photo

2 x3
NIA KURNIA
NRPD.100321977060201

Anda mungkin juga menyukai