Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN JRENGIK
DESA KOTAH
Alamat : Desa Kotah Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang
JRENGIK 69272

SURAT KETERANGAN
Nomor : 465 / / 434.507.13 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Operator KTP Elektronik Jrengik, Kabupaten Sampang
menerangkan dengan sebenarnyan bahwa :

1. Nama :…………………………………………..
2. Tempat,tanggal lahir :…………………………………………..
3. Jenis Kelamin : Laki laki / Prempuan
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan/Bangsa : Indonesia
6. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
7. Pekerjaan : ………………………………………....
8. Nomor Kartu Keluarga :…………………………………………..
9. Nik :…………………………………………..
10. Alamat : Desa Kotah

Bahwa orang tersebut diatas telah melaksanakan perekaman KTP Elektrik di Kecamatan
Jrengik pada tanggal………………………..,dan sampai saat ini KTP Elektrik tersebut masih tahap
proses percetakan di Konsorsium Kementrian Dalam Negeri.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya`

Yang bersangkutan Jrengik, …………….. 2017

Operator KTP elektrik

Anda mungkin juga menyukai