KECAMATAN JRENGIK
DESA KOTAH
Alamat : Desa Kotah Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang
JRENGIK 69272
SURAT KETERANGAN
Nomor : 465 / / 434.507.13 / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Operator KTP Elektronik Jrengik, Kabupaten Sampang
menerangkan dengan sebenarnyan bahwa :
1. Nama :…………………………………………..
2. Tempat,tanggal lahir :…………………………………………..
3. Jenis Kelamin : Laki laki / Prempuan
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan/Bangsa : Indonesia
6. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
7. Pekerjaan : ………………………………………....
8. Nomor Kartu Keluarga :…………………………………………..
9. Nik :…………………………………………..
10. Alamat : Desa Kotah
Bahwa orang tersebut diatas telah melaksanakan perekaman KTP Elektrik di Kecamatan
Jrengik pada tanggal………………………..,dan sampai saat ini KTP Elektrik tersebut masih tahap
proses percetakan di Konsorsium Kementrian Dalam Negeri.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya`