PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

(PGRI)
KABUPATEN PASURUAN
Jl. Raya Kedungbako RT.04 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan 67181
Telpn. (0343)4741975 Email : pgrikabpasuruan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYUMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Unit Kerja :

Status Pegawai :

Nomer KTA PGRI :

Anggota PGRI Cabang :

Alamat Rumah :

Nomor HP :

Menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia Membayar Sumbangan untuk Pengembangan
Pembangunan Gedung PGRI Kabupaten Pasuruan yang telah direkomendasikan Pada Hasil
Keputusan Konverensi Kerja III PGRI kabupaten Pasuruan, pada tanggal 27 Januari 2023 sebesar
Rp. 1.200.000,- (satu juta duaratus ribu rupiah) dengan cara :
1. Tunai sejumlah Rp ...............................................................,-
2. Mengangsur sejumlah Rp ..................................................,- ( selama ......... bulan)

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
tanggung jawab

Pasuruan, .....................................
Yang membuat pernyataan

............................................................

--------------------------Keterangan :
1. Surat pernyataan asli ini dikirimkan ke Pengurus PGRI kab.pasuruan, dan untuk
fotocopynya diinfentarisir Bendahara PC masing-masing
2. Teknis pembayaran di tingkat PC, kebijakannya diserahkan ke PC masing-masing
selanjutnya dihimpun sementara oleh Bendahara PC.
3. Hanya Bendahara PC yang diperbolehkan transfer ke PGRI kab. Pasuruan melalui Rek
Bank Jatim dengan Nomer 0232588268 a.n PGRI PEMBANGUNAN GEDUNG KABPAS