PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN TORJUN
DESA JERUK POROT
Alamat : Desa Jeruk Porot, Kecamatan Torjun, Kabupaten Sampang

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /434.407.02/201……

Yang bertanda tangan dibawah ini kami, Kepala Desa Jeruk Porot Kecamatan Torjun, Kabupaten
Sampang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : H. AHMAD MARZUKI

Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Jrembe, Desa Jeruk Porot, Kec. Torjun Kab. Sampang

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 23 Agustus 1987
Di : Dusun Jrembe, Desa Jeruk Porot, Kec. Torjun Kab. Sampang

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Jeruk Porot, ………………………… 2018

KEPALA DESA JERUK POROT

___________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN TORJUN
DESA JERUK POROT
Alamat : Desa Jeruk Porot, Kecamatan Torjun, Kabupaten Sampang

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /434.407.02/201……

Yang bertanda tangan dibawah ini kami, Kepala Desa Jeruk Porot Kecamatan Torjun, Kabupaten
Sampang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : APNA
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Jrembe, Desa Jeruk Porot, Kec. Torjun Kab. Sampang

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 19 Juli 1973
Di : Dusun Jrembe, Desa Jeruk Porot, Kec. Torjun Kab. Sampang

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Jeruk Porot, ………………………… 2018

KEPALA DESA JERUK POROT

___________________________