FORMULIR

PERMOHONAN
REKOMENDASI IZIN KERAMAIAN
PEMERINTAH
KABUPATEN
LUMAJANG

Kepada
Yth. Kapolsek Kec.Ranuyo
melalui
Kepala Desa Jenggrong
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : BURHEN NUDDIN
2. Alamat : Dusun Baka Tengah Rt 018 Rw 006 Desa Jenggrong
………………………………………………………………..
3. Nomor KTP : 3508201404920001
4. Bertindak atas nama : Ketua Panitia Turnamen Sepak Bola Kades Cup ke-5
5. Nama Lembaga : Ketua Panitia Turnamen Sepak Bola Kades Cup ke-5

selaku penanggungjawab kegiatan, dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi izin keramaian
atas kegiatan berikut:
1. Nama Kegiatan : Turnamen Sepak Bola Kades Cup 5 Desa Jenggrong
2. Hari Kegiatan : Rabu
3. Tanggal Kegiatan : 21 Juni s/d Selesai
4. Waktu Kegiatan : 14.30 WIB
5. Tempat Kegiatan : Di Glora Bung Amat (GBA) Dusun Tana Gatal
Desa Jenggrong Kec.Ranuyoso Kab.Lumajang

6. Jumlah Peserta Kegiatan : 24 Tim peserta.

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotokopi KTP;
2. Surat pengantar dari Kepala Desa/Lurah;
3. Surat lembaga/instansi (jika lembaga yang mengajukan).

Demikian formulir ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Selanjutnya mohon dapatnya diterbitkan rekomendasi izin keramaian atas kegiatan dimaksud.

Lumajang, 20 Juni 2023

PEMOHON,

BURHEN NUDDIN

(coret salah satu)

 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN RANUYOSO
DESA JENGGRONG
Jl. …………………….. No. …. Jenggrong Kode Pos 61351
Telepon: (0321) ……….. Email : ……………………………

Jenggrong, 20 Juni 2023

Kepada
Nomor : 045/ /416 – 314. … /2023 Yth. Cq. Bapak Kapolsek
Sifat : Segera Kec.Ranuyoso
Lamp : 1 ( satu ) bendel Cq.
Perihal : Permohonan Rekomendasi Ijin Keramaian Bapak Danramil Kec.Ranuyoso
di –
RANUYOSO

Menindaklanjuti permohonan Rekomendasi Ijin Keramaian dari Saudara :

1. Nama : BURHEN NUDDIN
2. Alamat : Dusun Baka Tengah Rt 018 Rw 006 Desa Jenggrong
3. Nomor KTP : 3508201404920001
4. Bertindak atas nama : Ketua Panitia Turnamen Sepak Bola Kades Cup 5 Jenggrong
5. Nama Lembaga :

selaku penanggungjawab kegiatan, dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi izin keramaian
atas kegiatan berikut:
1. Nama Kegiatan : Turnamen Sepak Bola Kades Cup 5 Desa Jenggrong
2. Hari Kegiatan : Rabu
3. Tanggal Kegiatan : 21 Juni 2023 s/d Selesai
4. Waktu Kegiatan : 14.30 WIB
5. Tempat Kegiatan : Di Glora Bung Amat (GBA) Dusun Tana Gatal
Desa Jenggrong Kec.Ranuyoso Kab.Lumajang

Jumlah Peserta Kegiatan : 24 Tim peserta

Selanjutnya kami mohon dengan hormat kepada Bapak untuk dapatnya memberikan rekomendasi izin
keramaian atas kegiatan dimaksud.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan atas perkenan Bapak
disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA JENGGRONG

H.JAWAS

⃰ (coret salah satu)