Keterangan Domisili
Keterangan Domisili
KECAMATAN KANGAYAN
KANTOR KEPALA DESA JUKONG-JUKONG
Jl. Raya Jukong-Jukong No…Telp. …………..
KANGAYAN
KODE POS : 69491
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jukong-Jukong Kecamatan Kangayan Kabupaten
Sumenep menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : …………………………………………………………
Nik : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa menurut saksi yaitu ketua RT/RW 01/01 benar tinggal
dan berdomisili di Desa Jukong-Jukong Kecamatan Kangayan Kabupaten Sumenep
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimanamestinya
Jukong-Jukong ……………..2023
Kepala Desa Jukong-Jukong
HADRAWA