Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN KANGAYAN
KANTOR KEPALA DESA JUKONG-JUKONG
Jl. Raya Jukong-Jukong No…Telp. …………..
KANGAYAN
KODE POS : 69491

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 470/……../435.326.104/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jukong-Jukong Kecamatan Kangayan Kabupaten
Sumenep menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : …………………………………………………………

Nik : …………………………………………………………

Jenis kelamin : …………………………………………………………

Tempat /tgl lahir : …………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Kewarga negaraan : Indonesia

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa menurut saksi yaitu ketua RT/RW 01/01 benar tinggal
dan berdomisili di Desa Jukong-Jukong Kecamatan Kangayan Kabupaten Sumenep

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimanamestinya

Jukong-Jukong ……………..2023
Kepala Desa Jukong-Jukong

HADRAWA

Anda mungkin juga menyukai