PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DESA SUKOLILO
KECAMATAN SUKOLILO
Alamat: Ds. Sukolilo Kec. Sukolilo Kab. Pati Kode pos. 59172

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : ……………………………………………………

Yang bertandatangan dibawah ini ketua RT 08 RW 07 Desa Sukolilo Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati Jawa
Tengah menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Yang bersangkutan adalah anak yang baik dalam bergaul dan bermasyarakat dan tidak pernah melanggar
Norma Hukum maupun Norma Susila dalam bermasyarakat. Demikian surat keterangan ini diberikan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Di buat di : Sukolilo

Pada Tanggal : 12 Juni 2023

Ketua RT 08 RW 07

…………………………….