PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dr. Cipto No. 35 Telp. (0328) 662325 Fax. (0328) 662322
Email : disdik@sumenepkab.go.id website : http://disdik.sumenepkab.go.id
SUMENEP
Kode Pos 69417

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

( SPTJM )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………. (isi nama Pengawas Binaan)
NIP : ……………. (isi NIP Pengawas Binaan)
SEKOL

Pangkat / Gol. Ruang : ..................... (isi Pangkat/Gol. Ruang Pengawas Binaan)

KEPA

AH
M

A
T
S
P

Jabatan : Pengawas Sekolah (TK/SD/SMP)

Unit kerja : Dinas Pendidikan Kab. Sumenep

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : …………… (isi nama Kepala Sekolah)
NIP : ……………. (isi NIP Kepala Sekolah)
Pangkat / Gol. Ruang : …………..... (isi Pangkat/Gol. Ruang Kepala Sekolah)
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK/SD/SMP ………. Kec. ………….

adalah benar-benar Kepala TK/SD/SMP (Negeri/Swasta)........... Kec. ………… Kabupaten

Sumenep yang sampai saat ini masih aktif melaksanakan tugas manajerial 24 jam per minggu.
Apabila di kemudian hari Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini tidak benar maka saya
siap bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM ) ini saya buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, April 2023

Pengawas Sekolah TK/SD/SMP

Kecamatan ...............

Materai
10.000

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxx
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 NONGGUNONG
Jl. Raya Pelabuhan Sokarame Pesisir
SUMENEP
Kode Pos : 69484

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ /435.101.103.29/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDIHARTO, S.Pd., MM
NIP : 197311161999031002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 1 Nonggunong

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : RATNA DEWI MUSTIKASARI, SE
NIP : 197808252022212002
Pangkat / Gol. Ruang : IX
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMPN 1 Nonggunong

adalah benar-benar Guru SMPN 1 Nonggunong Kec. Nonggunong Kabupaten Sumenep yang
sampai saat ini masih aktif mengajar 14 jam per minggu.
Apabila di kemudian hari Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini ternyata tidak benar maka
saya siap bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM ) ini saya buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Juni 2023

Kepala SMPN 1 Nonggunong

Kecamatan Nonggunong

Materai
10.000

SUDIHARTO, S.Pd., MM
NIP. 197311161999031002