FORMAT O

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA TULUNG KECAMATAN SAMPUNG
KABUPATEN PONOROGO
Sekretariat : JI. RAYA SAMPUNG 69
Kode Pos 63454

BERITA ACARA PENETAPAN CALON PENGGANTI ANTAR WAKTU

ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA TULUNG KECAMATAN SAMPUNG
KABUPATEN PONOROGO

Pada hari ini Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
Balai Desa Tulung Kecamatan Sampung Kabupaten Ponorogo telah diselenggarakan
Musyawarah Penetapan Calon Pengganti Antar Waktu Anggota BPD Desa Tulung Kecamatan
SAmpung Kabupaten Ponorogo, sesuai ketentuan Pasal 25 ayat (1) Peraturan Bupati Ponorogo
Nomor Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo
Nomor 4 Tahun 2017 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Berdasarkan Berita Acara Musyawarah Perwakilan Pengisian Anggota BPD Berdasarkan

Keterwakilan Wilayah di masing-masing dukuh dan Berita Acara Musyawarah Perwakilan
Pengisian Anggota BPD Berdasarkan Keterwakilan Perempuan, maka Calon Anggota BPD yang
dinyatakat sebagai Penganti Antar Waktu Anggota BPD Terpilih Desa Tulung Kecamatan
Sampung Kabupaten Ponorogo Masa Keanggotaan 2017 - 2023 adalah sebagai berikut :
I. Dukuh Mendakilang
Sdr. Amir Rochayani Umur 43 tahun, alamat dukuh Mendakilang 01/02 Desa Tulung
Kecamatan Sampung, Pendidikan SLTP/Sederajat, Pekerjaan Wiraswasta.
II. Dukuh Dorokenong
Sdr. Rokim Umur 62 tahun, alamat dukuh Dorokenong 02/07 Desa Tulung
Kecamatan Sampung, Pendidikan SLTP/Sederajat, Pekerjaan Wiraswasta.
III. Dukuh Tulung
Sdr. Susanto Umur 52 tahun, alamat dukuh Tulung 03/09 Desa Tulung Kecamatan
Sampung, Pendidikan SLTP/Sederajat, Pekerjaan Wiraswasta.
Demikian Berita Acara Penetapan Calon Anggota BPD Terpilih ini dibuat dengan sebenarnya
untuk disampaikan kepada Kepala Desa dan dapat dipergunakan seperlunya.

Tulung, 9 Januari 2022

Panitia Pengisian Anggota BPD

Desa Tulung Kecamatan Sampung
Kabupaten Ponorogo

1. Ketua : Edi Wijayanto ( )

2. Wakil Ketua : Junardi ( )

3. Sekretaris : Hadi Prasetyo ( )

4. Bendahara : Andri Purnomo ( )

5. Seksi Penjaringan : Widodo ( )