PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 77 Telp. (0323) 321500 – 323003 Fax.323720
S A M P A N G ( 69213 )

FORM AKTIVASI PTK BARU DAPODIKDAS

(Aktivasi PTK merupakan fasilitas untuk menambahkan PTK Baru dan Belum Pernah dimasukan kedalam Data Pokok
Pendidikan di sekolah manapun, apabila sudah pernah terdaftar didapodik, silahkan koordinasi ke KK-Datadik Kabupaten
Sampang dengan membawa SK Penugasan / SK Mutasi)

A. Identitas PTK
Nama Lengkap : SYAIR
No. HP : 087866208177
Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
Tempat Lahir : SAMPANG
Tanggal Lahir : 6 Juni 1992
NIK : 3527080606920004
NIP :-
NUPTK :-
Agama : Islam
Status Perkawinan : a. Belum kawin b. Kawin c. Janda d. Duda
Nama Ibu Kandung : HOSSIMAH

B. Domisili
Propinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Sampang
Kecamatan : Tambelangan
Desa/Kelurahan : Banjar Billah
Alamat (Jalan/Dusun): Kanderuh

C. Kepegawaian

Status Kepegawaian : a. PNS f. GTT / PTT Propinsi j. GTY / PTY

b. PNS Diperbantukan g. GTT / PTT Kabupaten k. Kontrak Kerja WNA
c. PNS Kemenag h. Guru Honor Sekolah l. Lainnya
d. CPNS i. Tenaga Honor Sekolah
e. Guru Bantu Pusat (lingkari pilihan yang sesuai)

Jenis PTK : a. Guru Kelas g. Tenaga Administrasi Sekolah m. Lainnya

b. Guru Mapel h. Laboran
c. Guru BK i. Pustakawan
d. Guru TIK j. Penjaga Sekolah
e. Guru Pendamping k. Petugas Keamanan
f. Guru Magang l. Pesuruh / Office Boy
( lingkari pilihan yang sesuai )

Lembaga Pengangkat : a. Pemerintah Pusat e. Ketua Yayasan

b. Pemerintah Propinsi f. Kepala Sekolah
c. Pemerintah Kabupaten / Kota ( lingkari pilihan yang sesuai )

Sumber Gaji : a. APBN d. Yayasan

b. APBD Propinsi e. Sekolah
c. APBD Kabupaten / Kota f. Lembaga Donor ( lingkari pilihan yang sesuai )

Lisensi Kepala Sekolah : a. Sudah / belum

1
D. Penugasan :
Kecamatan : Tambelangan
Nama Sekolah : SMPS AL-ISMAILIYAH
Status Penugasan : a. Sekolah Induk b. Bukan Sekolah Induk
Nomor Surat Tugas : 800/ 34 /YYS.AIM/VII/2018
Tanggal Surat Tugas : 18 Juli 2018
TMT Tugas : 16 Juli 2018

Lampiran yang disertakan :

1. Surat Pengantar / Permohonan
2. Lembar F-PTK (ditandatangani Kepsek/atasan Langsung)
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Fotocopy Kartu Susunan Keluarga (KSK)
5. NUPTK (bagi yang memiliki)
6. Fotocopy Ijazah terakhir
7. Sk Pengangkatan dari Kepala Sekolah/Yayasan (asli)
8. SK Pembagian Beban Mengajar Semester Ganjil 2018/2019

Sampang, 12 November 2018

Mengetahui, Pemohon
Kepala Sekolah

KOMARUZZAMAN, S.Pd., M.M. SYAIR

Telah diverifikasi dan disetujui

Kepala Bidang Guru dan Tenaga Kependidikan
Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang

HARI AGUSTINI, S.Pd, M.Si

NIP. 19620823 198201 2 008

2
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 77 Telp. (0323) 321500 – 323003 Fax.323720
S A M P A N G ( 69213 )

FORM AKTIVASI PTK BARU DAPODIKDAS

(Aktivasi PTK merupakan fasilitas untuk menambahkan PTK Baru dan Belum Pernah dimasukan kedalam Data Pokok
Pendidikan di sekolah manapun, apabila sudah pernah terdaftar didapodik, silahkan koordinasi ke KK-Datadik Kabupaten
Sampang dengan membawa SK Penugasan / SK Mutasi)

A. Identitas PTK
Nama Lengkap : SURAHMAN
No. HP : 082330722433
Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
Tempat Lahir : Sampang
Tanggal Lahir : 29 Mei 1995
NIK : 3527082805950001
NIP :-
NUPTK :-
Agama : Islam
Status Perkawinan : a. Belum kawin b. Kawin c. Janda d. Duda
Nama Ibu Kandung : Hj. Beina

B. Domisili
Propinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Sampang
Kecamatan : Tambelangan
Desa/Kelurahan : Birem
Alamat (Jalan/Dusun): Plasah Barat

C. Kepegawaian

Status Kepegawaian : a. PNS f. GTT / PTT Propinsi j. GTY / PTY

b. PNS Diperbantukan g. GTT / PTT Kabupaten k. Kontrak Kerja WNA
c. PNS Kemenag h. Guru Honor Sekolah l. Lainnya
d. CPNS i. Tenaga Honor Sekolah
e. Guru Bantu Pusat (lingkari pilihan yang sesuai)

Jenis PTK : a. Guru Kelas g. Tenaga Administrasi Sekolah m. Lainnya

b. Guru Mapel h. Laboran
c. Guru BK i. Pustakawan
d. Guru TIK j. Penjaga Sekolah
e. Guru Pendamping k. Petugas Keamanan
f. Guru Magang l. Pesuruh / Office Boy
( lingkari pilihan yang sesuai )

Lembaga Pengangkat : a. Pemerintah Pusat e. Ketua Yayasan

b. Pemerintah Propinsi f. Kepala Sekolah
c. Pemerintah Kabupaten / Kota ( lingkari pilihan yang sesuai )

Sumber Gaji : a. APBN d. Yayasan

b. APBD Propinsi e. Sekolah
c. APBD Kabupaten / Kota f. Lembaga Donor ( lingkari pilihan yang sesuai )

Lisensi Kepala Sekolah : a. Sudah / belum

3
D. Penugasan :
Kecamatan : Tambelangan
Nama Sekolah : SMPS AL-ISMAILIYAH
Status Penugasan : a. Sekolah Induk b. Bukan Sekolah Induk
Nomor Surat Tugas : 800/ 78 /SMP-I/VII/2018
Tanggal Surat Tugas : 14 Juli 2018
TMT Tugas : 14 Juli 2018

Lampiran yang disertakan :

1. Surat Pengantar / Permohonan
2. Lembar F-PTK (ditandatangani Kepsek/atasan Langsung)
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Fotocopy Kartu Susunan Keluarga (KSK)
5. NUPTK (bagi yang memiliki)
6. Fotocopy Ijazah terakhir
7. Sk Pengangkatan dari Kepala Sekolah/Yayasan (asli)
8. SK Pembagian Beban Mengajar Semester Ganjil 2018/2019

Sampang, 12 Novermber 2018

Mengetahui, Pemohon
Kepala Sekolah

KOMARUZZAMAN, S.Pd., M.M. SURAHMAN

Telah diverifikasi dan disetujui

Kepala Bidang Guru dan Tenaga Kependidikan
Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang

HARI AGUSTINI, S.Pd, M.Si

NIP. 19620823 198201 2 008

4
CATATAN :
1. DENGAN MAP SNELHECTER
BUSINEES FILE WARNA BIRU
2. SATU SEKOLAH SATU MAP