PEMERINTAH KABUPATEN SIMULASI

KECAMATAN CONTOH
DESA ILUSTRASI
Jln. Jenderal Sudirman No. 9 Kode Pos 99999

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 470 / / /20..

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Ilustrasi Kecamatan Contoh

Kabupaten Simulasi, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………
NIK : ……………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………….………………...
Agama : ……………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat / Domisili : Dusun ………………… RT : ….. / ……
Desa Ilustrasi
Kecamatan Contoh
Kabupaten Simulasi

Orang tersebut diatas sepanjang sepengetahuan kami dan berdasarkan Surat Keterangan Tidak
Mampu Nomor : 470/ / / 20… dari Kepala Dusun ………. , benar bahwa orang tersebut tergolong
Warga Tidak Mampu / Prasejahtera .

Surat Keterangan Tidak Mampu ini akan dipergunakan sebagai persyaratan :

“ BEROBAT DI RUMAH SAKIT UMUM “

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Dibuat di : Desa Ilustrasi

Pada tanggal : 20..
Kepala Desa Ilustrasi

NAMA KADES

Catatan : gambar logo garuda diganti dengan logo daerah kabupaten