PEMERINTAH KABUPATEN ……

KECAMATAN ……
KELURAHAN ….
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NOMOR : /SKK/1005/ I-2019

Kepala Kelurahan….. Kecamatan………… menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Warga Negara : INDONESIA

Keterangan :

• Yang bersangkutan adalah Penduduk Kelurahan…….. serta berdomisili di kelurahan

tersebut.
• Benar bahwa yang bersangkutan telah meninggal dunia pada hari Sabtu Tanggal 19
Bulan Januari Tahun 2019 Pukul 10.15 wita di …...

Dan dimakamkan pada :

Hari / tanggal :
Jam :
Di pekuburan Umum Kelurahan ….. Kecamatan ….. Kabupaten ………...
Demikian Surat Keterangan ini telah dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : ……….
PADA TANGGAL : 20 Januari 2019
KEPALA KELURAHAN ……….

NIP :