PEMERINTAH KABUPATEN ....

KECAMATAN .
DESA .

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR :

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala ................... Menerangkan dengan

sesungguhnya Kepada :

Nama :
Umur :
Pekerjaan : Pelajar / Siswa
Agama : Islam
Alamat : ................... Kec. ..............w Kab. Kolaka Timur
Sekolah Asal : SMKN 7 Kolaka Timur

Oknum yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk

................... Kecamatan ..............w Kabupaten Kolaka Timur dan yang bersangkutan
adalah Penduduk Ekonomi Lemah ( Tidak Mampu ).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

Digunakan seperlunya.

....., 07 September 2023

Kepala ...................

...............