PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

KECAMATAN RUPIT
DESA . . . . . . . . .

SURAT PERNYATAAN
(tidak ada hubungan keluarga)

Saya yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa .............. Kecamatan Rupit Kabupaten Musi
Rawas Utara dengan ini menyatakan bahwa :
a. Nama/ NIK : ...........................................................
b. Tempat Tgl Lahir : ...........................................................
c. Jenis Kelamin : ...........................................................
d. Pekerjaan : ...........................................................
e. Agama : ...........................................................
f. Alamat Tmpt Tinggal : ...........................................................
g. Nama Orang Tua
- Nama Ayah : ...........................................................
- Nama Ibu : ...........................................................

Yang bersangkutan tersebut diatas tidak ada hubungan keluarga dengan Kepala Desa dan Istri/
Suaminya sampai dengan derajat pertama baik ke atas, ke bawah maupun ke samping, yaitu :
1. bukan saudara kandung dari Kepala Desa;
2. bukan saudara kandung dari Istri Kepala Desa;
3. bukan saudara se Ayah dari Kepala Desa;
4. bukan saudara se Ayah dari Istri Kepala Desa;
5. bukan Suami/ Istri dari saudara kandung dari Kepala Desa;
6. bukan Suami/ Istri dari saudara kandung dari Istri Kepala Desa;
7. bukan Ayah/ Ibu dari Kepala Desa;
8. bukan Ayah/ Ibu dari Istri Kepala Desa;
9. bukan anak Kepala Desa.

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya dan apabila suatu saat terbukti yang
bersangkutan tersebut diatas ada hubungan keluarga dengan Kepala Desa dan Istri/ Suaminya
sampai dengan derajat pertama baik ke atas, ke bawah maupun ke samping, maka saya salaku
Kepala Desa ................. akan bertanggungjawab sekaligus mengembalikan segala kerugian
negara yang diakibatkan atas pernyataan ini dan saya siap diproses secara Hukum sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam rangka untuk memenuhi persyaratan sebagai
calon Perangkat Desa .............. Kecamatan Rupit sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal
11 ayat (6) Peraturan Daerah Kabupaten Musi Rawas Utara Nomor 16 Tahun 2017 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa di Kabupaten Musi Rawas Utara.
SELANJUTNYA : surat ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

YANG MENYATAKAN
Kepala Desa .........

Materai
10.000,-
Ttd dan Cap

.........................
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
KECAMATAN RUPIT
DESA . . . . . . . . .