SURAT IJIN KELUARGA
No. Register : ....................................
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama SITI ZAENAB
NIK O ...............
Alamat : Dusun : ..............................
RT / RW : ..............................
Desa : ..............................
Kecamatan : ..............................
Kabupaten : ..............................
No telepon / HP : ..................................
Dengan ini memberikan ijin kepada Suami / Istri / Anak / Wali saya yang bernama :
Nama : ..............................
TTL : ..............................
Jenis Kelamin : ..............................
Alamat : Dusun : ..............................
RT / RW : ..............................
Desa : ..............................
Kecamatan : ..............................
Kabupaten : ..............................
No telepon / HP : ..............................
Yang akan ditempatkan melalui Perusahaan Penempatan Pekerja Migran Indonesia /
Perorangan (Mandiri) / Pemerintah)*dengan :
Negara tujuan : ..............................
Jabatan : ..............................
Surat Ijin Keluarga ini digunakan sebagai persyaratan untuk mendaftar sebagai CPMI
melalui Siapkerja Kemnaker R.I.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.............................., ..............................
Yang diberiijin Yang Memberiijin
MeteraiRp. 10.000,-
(…………………………) (…………………………)
Mengetahui
KepalaDesa …………………..
( …………………………………… )