TANGGAL

RAHASIA
DATA CALON KARYAWAN
Untuk diisi oleh Calon Karyawan

Lowongan / Jabatan yang dilamar

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal Lahir (tg/bl/th) :
3. Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
4. Status Perkawinan :  Menikah sejak (tgl/bln/thn)
 Belum menikah
 Cerai sejak (tgl/bln/thn)  Bertunangan
5. Warganegara :
6. Agama/Kepercayaan :  Islam  Katholik  Kristen  Budha  Hindu
 Kong Hu Cu  Lainnya:
7. NPWP :
8. JENIS SIM :
KENDARAAN DIMILIKI :
GOLONGAN DARAH :

9. Alamat Tinggal saat ini : Status Tempat Tinggal

 Rumah Pribadi
 Rumah Keluarga
 Kontrak/Kost/Mess
Kode Pos   Rumah Dinas
Telepon Rumah :
Handphone :
Alamat Email :

10. Dalam keadaan darurat yang dapat dihubungi (yang tidak serumah)
Nama :
Hubungan :
Alamat :

Telepon : ( )

I. DATA KELUARGA
Tgl/Bln/Thn Pendidikan
Keluarga* Nama Lengkap L/P Pekerjaan
Lahir Terakhir
Ayah
Ibu
Istri/Suami
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
* Susunan Keluarga Ayah/Ibu dan anak, termasuk anda sendiri

1
II. JENJANG PENDIDIKAN
Status Tahun
Jenjang Nama Sekolah Gelar Tempat/Kota
Lulus Lulus

III. PENGALAMAN KERJA

Masa Kerja Alasan Berhenti
Perusahaan Jabatan/lokasi
Mulai Sampai

Gaji :

Gaji :

Gaji :

 Apakah saudara bersedia ditempatkan di mana perusahaan membutuhkan tenaga saudara? (pilih salah
satu)  Ya  Tidak

 Alasan Anda mencari pekerjaan ditempat baru ? Jelaskan max 20 kalimat (tulis tangan)

 Dapat mulai bekerja tanggal :

 Gaji yang diharapkan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang ditulis di sini adalah yang sebenarnya. Setiap
kesalahan / penyimpangan informasi tersebut dapat menjadi dasar keputusan untuk menolak lamaran saya dan
bila saya telah diterima bekerja, saya bersedia untuk segera diberhentikan TANPA ganti rugi apapun dan juga
bersedia DITUNTUT sesuai dengan hukum / Undang-Undang yang berlaku.

Kota Tanggal

Nama Jelas