SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Dinas / Instansi ...................................
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………….RT …… / RW ………
Desa/ Kelurahan ………………………………………
Kecamatan ………………………………………........

Pekerjaan : ……………………………………….
Agama : Islam Lainnya
Status Perkawinan : Menikah, Lajang, Janda/ Duda )*

Merupakan Masyarakat / Pegawai / Karyawan *) saya, dan mempunyai penghasilan

perbulan rata-rata kurang lebih sebesar Rp ………………………..................................

Demikian Surat Keterangan Penghasilan ini dibuat sebagai kelengkapan data untuk
mendapatkan kredit umum pada PT.BPR BKK Kebumen ( Perseroda)

Kebumen , .....................................

Kepala Desa/Dinas/Instansi ......................................

...................................................

*) Coret Yang Tidak Perlu

 KREDIT UMUM

Nomor : Kepada :Yth. Direksi

Lamp. : 1 (satu) bendel. PT. BPR BKK Kebumen
(Perseroda)
Perihal : Permohonan Kredit Umum di-
KEBUMEN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………
Status : Kawin / T.Kawin / Janda / Duda
Temp / Tgl Lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin :L P
Nomor KTP : …………..........................… Berlaku s/d: ..….......…………....…..
Ibu Kandung : …………………..............… NPWP ……..........………………....
Alamat Rumah : ………………..…………… RT/RW .…..…………….……….....
Kecamatan/Kota : ……………………………. Kode Pos ...…..…………………… .
Telp Rumah /HP : …………………….……… Telp. Kantor .…..…………………..
Pekerjaan : ……………………………. Tempat Kerja …......………………..
Gelar : S2 /S1/ D3/ Lainya /……..... Hubungan dengan Bank : ………….

Dengan ini kami mengajukan permohonan kredit sebesar Rp.................................................

(...............................................................................................................................................)
Fasilitas pinjaman yang ke ……………….. kali
Jangka Waktu ...............bulan / tahun
Jenis Penggunaan : .................................................................................................................
Bersama ini pula kami lampirkan dokumen sebagai berikut :
(1) Foto Copy KTP Suami / Istri yang masih berlaku;
(2) Foto Copy Kartu Keluarga dan Surat Nikah;
(3) Pas foto 4X6 suami / Istri;
(4) Jaminan ( SHM, SHGB, Letter C )
(5) Jaminan Kendaraan Bermotor ( BPKB );
(6) Surat Keterangan Usaha / Surat Pengantar dari Kelurahan / Desa

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terimakasih

Kebumen, ………………………..........

Menyetujui : Pemohon
Suami / Istri

..................................................... ...................................................
 SURAT – KETERANGAN
NO :

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama :…………………………………………………………..
Kepala Desa / Kelurahan :………………………………………………………….
Kecamatan :………………………………………………………….
Kabupaten :………………………………………………………….
Menerangkan Bahwa :………………………………………………………….
1 Sebidang tanah Hak Milik Adat berupa ………………….Terdaftar dalam patok D huruf C.
No……………………Persil No……………..Kelas………………Luas………….............
Ha/ M2, dengan segala sesuatu yang berdiri diatanya berupa……………………………...
Dan berbatasan dengan tanah milik :
Utara :………………………………………………...
Timur :……………………………………...................
Selatan :………………………………………………...
Barat :………………………………………………...
Sungguh – sungguah sejak tanggal ……………adalah Hak Milik dari saudara………….
Denga alamat………………………………………………………………………………..
2 Pemilik tanah tersebut adala seorang warga Negara Indonesia,
Pekerjaan…………………………………………………………………………………...
3 Tanah tersebut sampai dengan surat keterangan ini masih tetap tertulis atas namanya dan
Tidak menjadi perselisihan dari pihak lain, baik secara Haknya maupun batas batasnya.
4 Tanah tersebut dipergunakan untuk keperluan…………………………………………….
5 Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuen – ketentuen dalam PP. NO . 10 / 1961
( Pasal 18 ayat 1 , pasal 25 ayat 1 , dan pasal 27 ayat 1)

…....................,………………

KepalaDesa / Kelurahan

HARGA TAKSIRAN :

………………………………
Tanah :……………………………

Bangunan :……………………………

Jumlah :……………………………

Mengetahui dan menguatkan Gambar Situasi Tanah :

Keterangan tersebut diatas
Camat………………………..
 TURUNAN

KUTIPAN DAFTAR BUKU C

DESA ..................................................... KECAMATAN ...................................................

Nama Pemilik Tanah ................................ No. ...................... Tempat tinggal ..................................................

SAWAH TANAH KERING

Kelas Desa

Kelas Desa
Nomor Luas Milik Pajak Nomor Luas Milik Pajak
Sebab dan Sebab dan
Persil dan Persil dan
tanggal tanggal
huruf Bagian huruf Bagian
Ha M2 Rp Sen Perubahan Ha M2 Rp Sen Perubahan
Persil Persil

Turunan telah sesuai dengan "Daftar Asli"

........................... Tgl ...........................

KEPALA DESA ....................................

......................................................