LAPORAN TRANSAKSI KEUANGAN TUNAI

PT BPR BKK KEBUMEN

KANTOR CABANG KARANGANYAR

1 Beri tanda silang (X) sesuai dengan pilihan

a Laporan Baru b Laporan Koreksi

BAGIIAN I : IDENTITAS PEMEGANG REKENING/PELAKU TRANSAKSI

A Pelaku Transaksi Pemegang Rekening
2 Nama Lengkap atau Nama Perusahaan Pemegang Rekening 3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

4 Alamat

5 Kota 6 Propinsi 7 Tanggal lahir (tgl/bln/thn)

8 Pekerjaan/Profesi/Bidang Usaha (bila perusahaan)

9 Jenis identitas
(Beri tanda silang (X) untuk data yang dimiliki) Nomor
a Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b Sutar Ijin Mengemudi (SIM)
c Pspor
d KIMS/KITAS/KITAP
e Lainnya
10 Data Rekening
a Jenis Rekening
b Nomor Rekening

B Pelaku Transaksi yang merupakan Perantara, Pemegang Kuasa atau Walk in Customer
11 Nama Lengkap atau Nama Perusahaan Pemegang Rekening 12 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

13 Alamat

14 Kota 15 Propinsi 16 Tanggal lahir (tgl/bln/thn)

8 Pekerjaan/Profesi/Bidang Usaha (bila perusahaan)

17 Jenis identitas
(Beri tanda silang (X) untuk data yang dimiliki) Nomor
a Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b Sutar Ijin Mengemudi (SIM)
c Pspor
d KIMS/KITAS/KITAP
 e Lainnya

BAGIAN II TRANSAKSI
18 a Kas Masuk (dalam rupiah) 19 a Kas Keluar (dalam rupiah)

18 b Kas Masuk dalam Valita asing eq dalam rupiah 19 b Kas Keluar dalam Valita asing eq dalam rupiah

Jenis Valuta asing Jenis Valuta asing

18 c Total Seluruh Kas Masuk 19 c Total Seluruh Kas Keluar

20 Tanggal transaksi (tgl/bln/th)

21 Sebutkan rekening yang terkait dengan transaksi 22 Sebutkan Informasi lainnya (bila ada)

BAGIAN III TEMPAT TERJADINYA TRANSAKSI

23 Nama kantor PJK tempat terjadinya transaksi 24 Alamat PJK tempat terjadinya transaksi

25 Nama dan Pejabat PJK yang Melaporkan 26 Tanda tangan Pejabat PJK