Format B9-CKD

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA DENGAN HUKUMAN
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Ketua Pengadilan Negeri ..........................................................,

menerangkan bawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................
..................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan

sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tahun
.................. tersebut tidak pernah dihukum penjara karena melakukan
perbuatan pidana dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............

Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Ketua Pengadilan Negeri
................................

Cap

........................................
 Format B10-CKD

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA

Ketua Pengadilan Negeri ..........................................................,

menerangkan bawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................
..................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan

sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tahun
.............. tersebut tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai syarat

pendaftaran calon Kepala Desa.............. Kecamatan.............. Tahun.......

Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Ketua Pengadilan Negeri
................................

Cap

........................................