KECAMATAN .............
KELURAHAN................
Jalan ........... Nomor. .... Madiun, Kode Pos : ........ Jawa Timur
Telepon ( 0351 ) ........ Fax (0351) ..........
Website http://www.madiunkota.go.id
Kepada
Nomor : ..../ /401..../20... Yth. Sdr. Ketua RT ...........
Sifat : ........... Kota Madiun
Lampiran : ........... di
Perihal : Undangan MADIUN
LURAH
NAMA
Pangkat
NIP.