PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN .....................
DESA .....................
Jln. Raya Nomor 110 Email: pemdes......................@gmail.com Kode Pos: 61362

SURAT KETERANGAN
Nomor : 473/070/416-312.15/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .....................,

Kecamatan ....................., Kabupaten Mojokerto, Provinsi Jawa Timur

Nama : ………………………………..

Alamat : ………………………………..

Menerangkan sebenar – benarnya bahwa :

“Tanah yang terletak di Dusun ………., Dusun ………….. dan Dusun .....................,

Desa ..................... Kecamatan ..................... Kabupaten Mojokerto, yang akan dipergunakan

untuk Jalan Usaha Tani adalah benar – benar Jalan yang digunakan untuk Pertanian”

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., 04 Maret 2021

Kepala Desa .....................

(………………….)

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID) 085733352552