PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN .....................
DESA .....................
Jln. Raya Pesanan Nomor 110 Email: pemdes......................@gmail.com Kode Pos:
61362

SURAT KETERANGAN
Nomor : 473/072/416-312.15/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .....................,

Kecamatan ....................., Kabupaten Mojokerto, Provinsi Jawa Timur

Nama : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

Menerangkan sebenar – benarnya bahwa :

“Tanah yang terletak di Dusun …………. Utara Desa .....................

Kecamatan ..................... Kabupaten Mojokerto, yang akan dipergunakan untuk Peternakan

Sapi adalah benar – benar Tanah Kas Desa”

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., 04 Maret 2021

Kepala Desa .....................

(………………………………….)

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID) 085733352552