PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

KECAMATAN BUA PONRANG

DESA SALU INDUK

SURAT PENGANTAR IZIN KERAMAIAN

Nomor : ………./SPIK/DSI/………/20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Salu Induk menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Bahwa oknum tersebut di atas adalah benar-benar masyarakat dan berdomisili tetap di Desa Salu
Induk, Kecamatan Bupon Kabupaten Luwu dan akan melaksanakan acara
……………………………………………………………………………………………………………
Pada :

Hari/Tanggal :

Pukul :

Tempat/Alamat :

Demikian surat pengantar ini untuk dipergunakan guna mendapatkan Surat Izin Keramaian dari
Kepolisian.

Salu Induk, …….../………./ 20

Kepala Desa Salu Induk

______________________________