0 8 2 0 4 6 3

NOMOR PENDAFTARAAN

FORMULIR BIODATA CALON PRAJURIT TNI AD

Nama Calon : GANDA PRASTYO RUDINI
Nomor HP/Telp. : 085730579785
Alamat Calon : DUSUN KEPUH RT. 18 RW. 08 DESA TERUSAN KEC. GEDEG
KABUPATEN MOJOKERTO

BIODATA KELUARGA
1. DATA ORANG TUA KANDUNG :
NO NAMA AYAH PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
RUDIYANTO SWASTA Jl. : KEPUH Jl. : KEPUH
Kel./Ds. : TERUSAN Kel./Ds. : TERUSAN
Kec. : GEDEG Kec. : GEDEG
Kota/Kab. : MOJOKERTO Kota/Kab.: MOJOKERTO
Prov. : JAWA TIMUR Prov. : JAWA TIMUR
NO NAMA IBU PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
UMANI Jl. : Jl. :
Kel./Ds. : TIDAK TAHU Kel./Ds. : TIDAK TAHU
Kec. : Kec. :
Kota/Kab. : Kota/Kab.:
Prov. : Prov. :

2. DATA KAKEK & NENEK DARI PIHAK AYAH KANDUNG :

NO NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
KASAK Jl. : GAJAH MADA Jl. : GAJAH MADA
(ALMARHUM) Kel./Ds. : GEDONGAN GG. 8 Kel./Ds. : GEDONGAN GG. 8
Kec. : MAGERSARI Kec. : MAGERSARI
Kota/Kab. : MOJOKERTO Kota/Kab.: MOJOKERTO
Prov. : JAWA TIMUR Prov. : JAWA TIMUR
NO NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
RUGINTEN Jl. : GAJAH MADA Jl. : GAJAH MADA
(ALMARHUMAH) Kel./Ds. : GEDONGAN GG. 8 Kel./Ds. : GEDONGAN GG. 8
Kec. : MAGERSARI Kec. : MAGERSARI
Kota/Kab. : MOJOKERTO Kota/Kab.: MOJOKERTO
Prov. : JAWA TIMUR Prov. : JAWA TIMUR

3. DATA KAKEK & NENEK DARI PIHAK IBU KANDUNG :

NO NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
TIDAK TAHU TIDAK TAHU Jl. : Jl. :
Kel./Ds. : TIDAK TAHU Kel./Ds. : TIDAK TAHU
Kec. : Kec. :
Kota/Kab. : Kota/Kab.:
Prov. : Prov. :
NO NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
TIDAK TAHU TIDAK TAHU Jl. : Jl. :
Kel./Ds. : TIDAK TAHU Kel./Ds. : TIDAK TAHU
Kec. : Kec. :
Kota/Kab. : Kota/Kab.:
Prov. : Prov. :

MOJOKERTO, 09 Agustus 2023 MENGETAHUI MENGETAHUI

CALON, PEJABAT DESA/KELURAHAN, DANRAMIL, 0815-05/GEDEG

GANDA PRASTYO RUDINI EKO EDI SUTARNO, S.H. ZAINUDDIN TALLASA

LETTU INF NRP : 606452